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1广东市精神残疾评定精神科医师培训广州市精神病医院广州市脑科医院2培训内容一、精神障碍和精神残疾的定义二、精神障碍的诊断三、WHO-DAS使用方法四、精神残疾的分级五、弥漫性发育障碍（孤独症）的诊断3一、精神障碍和精神残疾的定义精神障碍（精神疾病）：是指在各种因素的作用下造成心理功能失调，而出现感知、思维、情感、行为、意志以及智力等精神活动方面的异常，常常需要用医学的方法进行干预的一类疾病。4精神残疾：各类精神障碍持续一年以上未痊愈，由于病人的认知、情感和行为障碍，影响其日常生活和社会参与。要点1：所有类别的精神障碍都可能导致残疾要点2：持续时间是指本次病程，而不是总病程要点3：社会功能包括：自我照料、人际交往、工作学习、社会参与等5二、精神障碍的诊断（一）诊断工具：1、0-17岁：弥漫性发育障碍的诊断。但17岁以上的孤独症仍然有存在。2、18岁以上：ICD-10-AM精神障碍症状检查表。但18岁以下仍然有精神障碍患者。（二）诊断环境：私下、安静，先单独与被调查者交谈，如需要再与家属补充。6ICD-10-AM精神障碍症状检查表精神障碍症状检查表是一个半定式的工具，本检查表是对WHOICD-10精神障碍症状检查表1.1版的改编7使用指南Step1:检查筛查表中列出的阳性症状(√或ⅹ)。Step2:仅使用筛查时评为阳性的那些模块。Step3:检查已用模块中的阳性症状(√或ⅹ)。Step4:根据模块的指导考虑不同的诊断或综合征。必要时，使用其他模块。Step5:使用F类别(如F41.0)在首页中记录/编码*阳性诊断。Step6:在首页中记录任何相关的临床注释。8诊断问题依据ICD-10，与我国CCMD-Ⅲ基本一样，大家要熟悉诊断标准。要掌握最常见的几个病种诊断标准：精神分裂症双相障碍、躁狂、抑郁症器质性精神障碍，如老年性痴呆神经症人格障碍精神活性物质所致精神障碍孤独症9（一）脑器质性精神障碍痴呆谵妄其他10痴呆痴呆是由脑部疾病所致的综合征，它通常具有慢性或进行性的性质，出现多种高级皮质功能的紊乱，其中包括记忆、思维、定向、理解、计算、学习能力、语言和判断功能。意识是清晰的。应证明上述症状至少已存在6个月。排除抑郁、精神发育迟滞和谵妄。常见有：阿尔采末氏病性痴呆血管性痴呆11其他脑外伤所致精神障碍（脑震荡后综合征）脑炎所致精神障碍（脑炎后综合征）12（二）使用精神活性物质所致的精神和行为障碍依赖综合征：在过去一年的某些时间内体验过或表现出下列至少三条：a.对使用该物质的强烈渴望或冲动感；b.对活性物质使用行为的开始、结束及剂量难以控制；c.当活性物质的使用被终止或减少时出现生理戒断症状；13d.耐受的依据，例如必须使用较高的剂量的精神活性物质才能获得过去较低剂量的效应；e.因使用精神活性物质而逐渐忽视其他的快乐和兴趣，在获取、使用该物质或从其作用中恢复过来所花费的时间逐渐增加；f.固执地使用活性物质而不顾其明显的危害性后果。14（三）精神病性障碍精神分裂症分裂型障碍妄想障碍短暂的精神病性障碍感应性妄障碍分裂情感障碍15精神分裂症a.思维鸣响，思维插入或思维被撤走以及思维广播；b.明确涉及躯体或四肢运动，或特殊思维、行动或感觉的被影响、被控制或被动妄想；妄想性知觉；c.对病人的行为进行跟踪性评论，或彼此对病人加以讨论的幻听，或来源于身体某一部分的其它类型的听幻觉；d.与文化部不相称且根本不可能的其它类型的持续性妄想，如具有某种宗教或政治身份，或超人的力量和能力（例如控制天气，或与另一世界的外来者进行交流）。16e.伴有转瞬即逝的或未充分形成的无明显内容的妄想、或伴有持久的超价观念，或连续数周或数月每日均出现的任何感官的幻觉；f.思潮断裂或无关的插入语，导致言语不连贯，或不中肯或语词新作；g.紧张性行为，如兴奋、摆姿势，或蜡样屈曲、违拗、缄默及木僵；17h.“阴性”症状，如显著的情感淡漠、言语贫乏、情感反应迟钝或不协调，常导致社会退缩及社会功能的下降，但必须澄清这些症状并非由抑郁症或神经阻滞剂治疗所致。I.个人行为的某些方面发生显著而持久的总体性质的改变，表现为丧失兴趣、缺乏目的、懒散、自我专注及社会退缩。18诊断要点：要求在一个月或以上时期的大部分时间内确实存在属于上述（a）到（d）中至少一个（如不甚明确常需两个或多个症状）或（e）到（h）中至少两组症状群中的十分明确的症状。符合此症状要求但病程不足一个月的状况（无论是否经过治疗）应首先诊断为急性精神分裂症样精神病性障碍，如症状持续更长的时间再重新归类为精神分裂症。排除标准：排除其他疾病。19妄想性障碍偏执狂偏执性精神病偏执状态共同特征系统、持久和较为单一的妄想，而无其他精神病性症状，社会功能保持完好。20感应性妄想障碍一种由情感关系密切的两人或多人所共有的妄想性障碍。其中一人患有真正的精神病性障碍，另一人的妄想是感应而产生，分开后往往就消失。21分裂情感性障碍分裂和情感两组症状均较为明显。在符合躁狂或抑郁症状标准的基础上，并明确存在至少一个，最好两个典型的精神分裂症症状（诊断要点a-d)。22（四）心境障碍躁狂发作双相障碍抑郁发作23躁狂发作存在持续的（至少连续几天）心境高涨、经历和活动增多，常有显著的感觉良好、并觉身体和精神活动富有效率。社交活动增多，说话滔滔不绝，与人过分熟悉，性欲望增强，睡眠需要减少，易激惹、自负自傲、行为莽撞。可不、或造成工作严重影响。有些可伴有活不伴有精神症状。24抑郁发作心境低落、兴趣与愉快感丧失、活动减少或精力降低或易疲劳，应至少存在两条，再加上下列症状至少两条，整个发作持续至少两周。（a）集中注意和注意的能力降低；（b）自我评价和自信降低；（c）自罪观念和无价值感（轻度发作也有）（d）认为前途黯淡悲观；（e）自伤或自杀的观念或行为；（f）睡眠障碍；（g）食欲下降。25（五）神经症、应激相关障碍恐怖性焦虑障碍其他焦虑障碍强迫症神经衰弱应激反应等26（六）行为综合征神经性厌食睡眠障碍（不是其他疾病所致）27（七）成人人格与行为障碍个体性格与行为倾向上的紊乱，发生于儿童后期或青春期，持续到成年并逐渐显著，伴有个人与社会间显著的割裂。如偏执性人格、反社会性人格等。也要关注病理性赌博等冲动控制障碍，同性恋、窥阴癖、露阴癖等性心理障碍。28（八）弥漫性发育障碍孤独征其他弥漫性发育障碍（PDD)指一组起病于婴幼儿期的全面性精神发育障碍，主要表现为人际交往和沟通模式的异常、兴趣与活动内容的局限、刻板与重复，多数患儿伴有精神发育迟滞30弥漫性发育障碍儿童孤独症(AD)Asperger综合征(ASP)Rett综合征童年瓦解性精神障碍PDD-NOS31儿童孤独症儿童孤独症是一种起病于婴幼儿时期的心理发育障碍性疾病，是广泛发育障碍中最为常见的一种。其主要临床特征为社会交往障碍、交流障碍、兴趣狭窄和刻板重复的行为方式。多数患儿伴有不同程度的精神发育迟滞。32流行病学患病率0.15-34/10,000增高趋势（5/10,000→10/10,000)性别比男女比例为2.6-5.7:1女性患者损害更重（症状更重，更多伴有癫痫）33起病时间36个月以内2/3出生后渐起病19.1月开始关注24.1月首次就诊1/3经历正常发育阶段后退行起病退行出现时间平均为24月癫痫患病率、脑电图异常率明显高语言发展更差34主要临床表现社会交往障碍交流障碍（言语和非言语）兴趣狭窄、刻板重复的行为方式三大类核心症状35社会交往障碍存在质的缺陷缺乏交往兴趣缺乏正常交往方法和技巧36社会交往障碍－婴儿期母哺乳时没有对视和微笑抱起时发挺,不愿与人贴近对人的声音没有兴趣、叫名字反应少过分安静、被动回避目光、笑时不看人、缺乏适当的表情没有期待被抱起的姿势不模仿大人的行为反复摇头或用头撞床身体运动不协调（右侧）37社会交往障碍－幼儿期后回避目光对他人言语无反应对父母不产生依恋缺乏交往兴趣、愿望交往方式异常,不会根据社交情景调整自己行为不会分享欢乐，不会寻求安慰或安慰人不会想象性游戏等38社会交往障碍－少年期后目光对视改善对家人友好而有感情缺乏社会交往兴趣缺乏社会交往技巧难以建立友谊39交流障碍非言语交流障碍表情变化较少、目光无交流拉着他人手走向所要物品缺乏其他手势缺乏身体姿势不会点、摇头40交流障碍言语交流障碍言语理解力受损言语发育迟缓或不发育言语形式及内容异常语调、语速异常，模仿言语刻板言语、代词误用等言语运用能力受损话少、简单、刻板、书面语、连贯差与环境不适难以组织语言或拓展话题41兴趣狭窄刻板重复的行为方式兴趣狭窄、怪癖行为方式刻板重复刻板重复的怪异行为42其他特点特别关注细节（尤其视觉）难以建立概念、想法、事物、事件间的联系（tigerwoods)—破碎的世界组织性差（语言、思维）理解力及抽象思维差（谚语、成语）排序差泛化差43其它特点情感不协调感觉异常过分关注物体的气味、味道、质地等痛觉减退听觉减退（1.6－7.9%)听觉超敏（18％）44其它相关症状精神发育迟滞3/4患儿存在精神发育迟滞认知发展不平衡(文字、计算、音乐）器质性病因脆性X综合征21三体综合征结节性硬化症其他神经皮肤综合征其他综合征和染色体异常45其它相关症状注意障碍和多动64％存在注意障碍36－48％存在过度活动癫痫4-42%伴有癫痫46其它相关症状自伤24－43％有自伤史发脾气或攻击行为交流差睡眠障碍11％存在睡眠障碍入睡难，夜醒次数多、时间长，睡眠少，早醒47其他相关症状大头17.3%存在大脑、小脑过度生长所致部位：小脑白质，大脑灰、白质尤其额叶48其他相关症状脑瘫2.9%孤独症儿童伴有脑瘫10.5％脑瘫患儿伴有ASD49诊断详细而正确的病史资料详细的精神检查症状及心理发育评定躯体和神经系统检查辅助检查无明确的病理变化作为诊断依据50筛查和诊断量表的评定孤独症行为评定量表（ABC）儿童孤独症评定量表（CARS）孤独症诊断访谈量表（ADI）51诊断标准起病于3岁以内以社会交往障碍、交流障碍、兴趣狭窄和刻板重复的行为方式为主要临床表现除外其它类型的广泛发育障碍、言语和语言技能发育障碍、精神分裂症等52症状标准在下列1、2、3项中，至少有7条，且1项至少有2条，2、3项至少有1条1．人际交往存在质的损害，至少2条1）对集体游戏缺乏兴趣，孤独，不能对集体的欢乐产生共鸣2）缺乏与他人进行交往的技巧，不能以适合其智龄的方式与同龄人建立伙伴关系，如仅以拉人、推人、搂抱作为与同伴的交往方式具体标准533）自娱自乐，与周围环境缺少交往，缺乏相应的观察和应有的情感反应（包括对父母的存在与否也无相应反应）4）不会恰当地运用眼对眼的注视、以及用面部表情、手势、姿势与他人交流5）不会做扮演性游戏和模仿社会的游戏6）当身体不适或不愉快时，不会寻求同情和安慰；对别人的身体不适或不愉快也不会表示关心和安慰542.言语交流存在质的损害，主要为语言运用功能的损害1）口语发育延迟或不会使用语言表达，也不会用手势、模仿等与他人沟通2）语言理解能力明显受损，常听不懂指令，不会表达自己的需要和痛苦，很少提问，对别人的话也缺乏反应3）学习语言有困难，但常有无意义的模仿言语、反响式言语，应用代词混乱554）经常重复使用与环境无关的言词或不时发出怪声5）有言语能力的患儿，不能主动与人交谈、维持交谈及简单应对6）言语的声调、重音、速度、节奏等方面异常，言语刻板3.兴趣狭窄和活动刻板、重复，坚持环境和生活方式不变561）兴趣兴趣局限，常专注于某种或多种模式，如旋转的电扇、广告词等2）活动过度，来回踱步、奔跑、转圈等3）拒绝改变刻板重复的动作或姿势，否则会出现明显的烦躁和不安4）过分依恋某些气味、物品或玩具的一部分，并从中得到满足5）强迫性地固着于特殊而无用的常规或仪式性动作或活动57严重标准社会交往功能受损病程标准通常起病于3岁以内排除标准排除Rett综合征、童年瓦解性精神障碍（Heller综合征）、Asperg