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老年人健康管理项目培训张桥镇卫生院二0一五年三月培训内容•1、老年人健康管理规范•2、体检表•3、工作任务•4、工作指标•5、镇、村应收集的资料老年人健康管理服务规范•服务对象：•辖区内65岁及以上常住居民，外地户籍在本辖区居住半年以上的65岁及以上老年人，免费享受老年人健康体检服务。健康管理服务的内容•生活方式和健康状况评估•体格检查•辅助检查•健康指导•中医药服务生活方式和健康状况评估•通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。体格检查•包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断、肛门指检。每年一次。共17项辅助检查•包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测。•陕西省指导方案中项目：血常规+三分类、尿常规、粪便常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂、心电图检测、胸透、腹部B超常规检查、妇科B超常规检查（女性）。健康指导•告知健康体检结果并进行相应健康指导。•1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。•2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。•3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。•4.告知或预约下一次健康管理服务的时间。工作流程•1、宣传。各级卫生行政部门和项目实施单位要开展多种形式的宣传活动，让居民了解项目的惠民政策，主动积极参与。•2、登记与告知。由项目实施单位会或社区委会，对辖区内65岁及以上老年人进行登记造册，并发放《65岁及以上老年人健康保健通知单》和《65岁及以上老年人健康保健表，》凭通知单、身份证和填写好基本内容的健康保健表，按规定时间到相应的单位进行健康保健。•可委托村卫生室或社区卫生服务站负责登记和发放相关表格，填写基本信息栏目及相关内容，完成健康保健前期准备工作，并动员符合条件的老年人参加健康保健。接受健康保健地老年人，必须有家人陪同前往。对行动不便、卧床老人应提供上门服务。•3、健康保健。项目实施单位核对接受健康保健人员身份后，收取通知单和健康保健表。按要求实施健康保健项目内容。对需要进一步检查及治疗的老年人，需征得本人自愿。对于进一步检查及治疗所产生费用，凡参加新农合或其他医疗保险得人员，按相关规定付费，其他人员自费项目办理。•4、填写档案。乡镇卫生院和社区卫生服务中心要将健康保健结果填写在老年人健康档案中。由主检单位统一录入档案。服务要求•1、开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。•2、加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传、告知服务内容，使更多老年人愿意接受服务。•3、每次健康检查后及时将相关信息记入档案。对已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。•4、积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。•5、反馈。健康保健结束后，由乡镇卫生院和社区卫生服务中心主检医师具健康保健报告单，反馈结果.，并进行相应得健康教育和健康指导。•对发现得高危人群、慢性病患者，要纳入相应病种得规范化管理。对可疑的慢性疾病、传染病、肿瘤等疾病患者，转上级医院或专科医院确诊，并及时随访掌握诊断结果。对已出现转诊症状的，须及时转上级医院。体检表•编号：（居民健康档案后8位数）•身份证号码：•姓名：性别：年龄•体检日期：责任医师：检查项目•症状：•1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他检查项目•一般状况•体温℃脉率次/分钟•呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg•右侧/mmHg身高cm体重kg•腰围cm•体质指数（BMI）（体重／身高平方米）老年人健康状态自我评估•1满意•2基本满意•3说不清楚•4不太满意•5不满意老年人生活自理能力自我评估•1可自理（0-3分）•2轻度依赖（4-8分）•3中度依赖（9-18分）•4不能自理(≥19分)老年人认知功能态•1粗筛阴性•2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□•老年人情感状态*1粗筛阴性•2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□•老年人健康情感状态•1、初筛阴性•2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□老年人认知功能粗筛方法•认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。请您立刻重复，过1分钟后再次重复。如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。情感状态粗筛方法•询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。生活方式•体育锻炼•每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式•饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□•吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□•日吸烟量平均支•开始吸烟年龄岁戒烟年龄生活方式•饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□•日饮酒量平均两•是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁□•开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否□•饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他.□/□脏器功能•口腔•口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹•齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)•咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□•视力•左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）•听力•1听见2听不清或无法听见□•运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□查体•眼底*1正常2异常•皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他□.•巩膜1正常2黄染3充血4其他□•淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他□•肺部桶状胸1否2是□•呼吸音1正常2异常□•啰音1无2干啰音3湿罗音4其他□•心脏心率次/分钟心率1齐2不齐3绝对不齐□•杂音1无2有□•腹部压痛：1无2有□•.包块：1无2有.□•肝大：1无2有□.•脾大：1无2有.□•移动性浊音：1无2有□.•下肢水肿：1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□•足背动脉搏动：1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□•肛门指诊*：1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他.□辅助检查•血常规：血红蛋白g/l白细胞/L血小板______/L其他•尿常规：尿蛋白________尿糖_________•尿酮体__________尿潜血___________其他•粪常规：大便潜血1阴性2阳性•肝功能：血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L总胆红素μmol/L•肾功能：血清肌酐μmol/L•血尿素氮mmol/L•血脂：总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L•乙型肝炎表面抗原：1阴性2阳性•心电图：1正常2异常•胸部X线片：1正常2异常•B超：1正常2异常•中医体质辨识•平和质1是2基本是□•气虚质1是2倾向是□•阳虚质1是2倾向是□•阴虚质1是2倾向是□•痰湿质1是2倾向是□•湿热质1是2倾向是□•血瘀质1是2倾向是□•气郁质1是2倾向是□•特秉质1是2倾向是□•该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。•体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布《中医体质分类与判定标准》进行测评。现存主要健康问题•脑血管：1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他•肾脏疾病：1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他•心脏疾病：1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他•血管疾病：1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他•眼部疾病：1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他•神经系统疾病：1未发现2有•其他系统疾病：1未发现2有•本项可以不填•住院情况•住院史:•入/出院日期原因•医疗机构名称病案号•家庭病床史:建/撤床日期•原因医疗机构名称•病案号•填表说明：•指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月日，年份必须些4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全程。主要用药情况•药物名称:•用法用量用药时间•服药依从性1规律2间断3不服药•填表说明：•老年人健康管理年度体检时不需填写“服药依从性”一栏：对对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名。•中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量、按医生医嘱填写。用药时间指在次时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服用依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者为使用此药。非免疫规划预防接种史•名称接种日期接种机构•说明：填写最近1年内接种的疫苗名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确健康评价•1体检无异常•2有异常•异常1•异常2•异常3•异常4健康指导•1、纳入慢性病患者健康管理•2、建议复查•3、建议转诊•4、告知下一次体检日期危险因素控制•1、戒烟2、健康饮酒•3、饮食4、锻炼•5、减体重（目标）•6、建议接种疫苗•7、其他工作任务•掌握辖区65岁以上人口数量及分布，并进行登记管理。•每年为65岁及以上老年人进行1次健康管理，包括影响健康的危险因素咨询指导和干预、体格检查、辅助检查、中医药管理。•对老年人体检中发现的慢性病患者纳入慢病患者健康管理，对高危人群要进行有针对性的健康教育（由慢病项目管理中体现），告知要定期随访。工作指标•1、建立老年人管理花名册，在册率100%；•2、老年人健康体检率达80%；•3、老年人体检表电子录入率100%；•4、老年人健康体检表项目填写完整率90%以上，准确（或合格）率100%；辅助检查项目报告单收集填写、粘贴率100%；•5、老年人健康管理服务项目各种报表上报及时率和准确率100%；•6、老年人体检结果反馈率100%，老年人满意度80%。资料收集•1、老年人人口基本信息（分组统计，需含本辖区摸底老年人数、死亡数、管理数、老年人高血压数、糖尿病数、重性精神病数）•2、老年人健康管理登记花名册•3、召开村医的例会记录和培训内容、报到册、总结、照片。•4、村级督导通知、反馈记录、考核细则、照片、总结。•5、月报表（每月体检人数和死亡人数及花名册）•6、当年老年人体检结果统计表•7、当年老年人体检结果分析•8、宣传资料（按健康教育要求收集讲座、宣传栏、宣传单或健康教育处方等资料）。•9、老年人体检结果反馈单领取记录表。村级收集的资料•1、老年人健康管理制度职责•2、本村65岁及以上所有老年人花名册•3、本村老年人口分组、分年龄统计表•4、老年人体检结果统计表•5、发放老年人体检结果反馈单并做好登记•6、做好宣传，根据卫生院通知时间提前通知老年人体检时间并告知注意事项•7、协助卫生院完成体检工作