肝功能检查指标培训

肝病相关检验指标的意义医学部孙岩松2学术推广之路规范化病例收集3持续稳定的处方满足各层次医生的需要代表持续的拜访机会长期持续的服务不可或缺的最佳“伙伴”讲者和大量数据：对其他科室、其他医院的辐射功能合作模式的提升：费用的合法化，利益的综合化处方习惯：基于用药经验，长期、稳定销售队伍的获益4“规范化病例收集”对医生的获益真正体会临床疗效通过对数据的总结，形成科学的判断处方习惯的建立系统用药经验成为学术报告和分享的基础和素材项目过程中建立连续的拜访机会现实利益（…，分享，交流，发表文章，报告…）5病例收集表观察指标6常用肝功能检验2常用肾功能检验3ClicktoaddTitle1血常规检验4ClicktoaddTitle2乙肝病毒学检验5肝脏功能简介1一、代谢作用（糖类、脂肪、蛋白质、维生素、激素的代谢）二、胆汁生成和排泄三、解毒作用（生物转化）四、免疫作用（吞噬细胞）五、凝血作用（合成凝血因子）六、水、电解质的平衡肝脏的作用8胆红素的生成和代谢9ClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddText常用肝功能检验血清总蛋白和白蛋白、球蛋白、及白、球蛋白比值血清总胆红素、结合胆红素和非结合胆红素血清氨基转移酶测定γ-谷氨酰转移酶测定胆碱酯酶10球蛋白（G）G=STP-A20-30g/L白/球比值(A/G)1.5-2.5:1血清蛋白质总蛋白（STP）双缩脲法60-80g/L血清蛋白质清(白)蛋白（A）溴甲酚绿法40-55g/L11Aα1α2βγ参考值40～553～46～107～119～18肾病↓↓↑↑↑↑↓肝硬化↓↓↓↓桥联桥联原发性肝癌↓↓AFPOO↑多发性骨髓瘤OO↑↑↑慢性炎症↓↑↑X↑血清蛋白质12850高（球）蛋白血症，总蛋白增高主要见于球蛋白增高，其中以γ球蛋白增高为主。STP80g/lG35g/l急性重症肝炎、肝硬化、肝癌、低蛋白血症、营养不良、蛋白丢失水分增加STP、A↓血清蛋白质测定的临床意义慢性肝脏疾病、M蛋白血症、自身免疫性疾病、慢性感染STP、G↑A/G倒置严重肝功能损伤及M蛋白症，如慢性肝炎、肝硬化、MM低蛋白血症，临床上出现严重浮肿及胸、腹水。STP60g/lA30g/l13血清总胆红素（STB）应用J-G方法，使用茶碱和甲醇作为溶剂，以保证血清中结合胆红素与非结合胆红素完全被溶解，并与重氮盐试剂起快速反应，即为STB。参考值新生儿0～1天34～103μmol/L1～2天103～171μmol/L3～5天68～137μmol/L成人3.4～17.1μmol/L可溶性结合胆红素CB血清中胆红素能与偶氮染料起快相反应。CB0～6.8μmol/L不溶性非结合胆红素UCB血清中胆红素能与偶氮染料起慢相反应。UCB=STB-CBUCB1.7～10.2μmol/L血清总胆红素、结合胆红素和非结合胆红素（1）14判断有无黄疸、黄疸程度（STBμmol/L）①隐形黄疸17.1-34.2轻度黄疸34.2-171中度黄疸172-342重度黄疸342血清总胆红素、结合胆红素和非结合胆红素（2）溶血性黄疸根据黄疸程度推断黄疸病因（STBμmol/L）②17.1-171171-26534285.5肝细胞性黄疸不完全梗阻性黄疸完全性梗阻性黄疸溶血性黄疸③YourtextinhereSTB↑UCB↑↑溶血性黄疸STB、CB、UCB、升高程度判断黄疸类型STB↑CB↑↑梗阻性黄疸STB↑UCB↑CB↑肝细胞性黄疸胆红素临床意义15有助于某些肝胆疾病的早期诊断，如肝炎的黄疸前期、无黄疸型肝炎、失代偿期肝硬化和肝癌等CB根据CB/STB比值协助鉴别黄疸类型20%~50%肝细胞性黄疸50%胆汁淤积性黄疸20%溶血性黄疸血清总胆红素、结合胆红素和非结合胆红素（3）16正常人及常见黄疸的胆色素代谢检测结果肝细胞性黄疸↑↑↑↑＞0.2,0.5阳性正常或轻度增加↑↑↑↑＜0.2溶血性黄疸阴性明显增加梗阻性黄疸↑↑↑↑＞0.5强阳性减少或缺如血清总胆红素、结合胆红素和非结合胆红素（4）正常人CBUCBCB/STB(μmol/L)尿胆红素尿胆原(μmol/L)0~6.81.7~10.20.2~0.4阴性0.84~4.217天门冬氨酸转移酶主要分布在心肌，其次是肝脏、骨骼肌、肾脏连续监测法（37℃）AST10-40U/L丙氨酸氨基转移酶主要分布在肝脏，其次是骨骼肌、肾脏、心肌等组织中连续监测法（37℃）ALT10-40U/L血清氨基转移酶测定（1）ALTAST肝细胞受损→细胞膜通透性增加→肝细胞内ALT、AST释放→血清中活性↑中等及以上肝细胞损伤时，ALTAST，ALT反映肝细胞损伤的灵敏度高于AST严重肝细胞损伤时,线粒体AST释放,AST/ALT↑18急性病毒性肝炎ALT↑↑↑、AST↑↑，ALT/AST1在肝炎病毒感染后1-2周，转氨酶达高峰3-5周，逐渐下降急性肝炎恢复期，转氨酶再升高，为急性→慢性血清氨基转移酶测定（2）ALT、AST的临床意义慢性病毒性肝炎转氨酶轻度上升轻度上升或正常,ALT/AST1,若AST升高较ALT显著,即ALT/AST1,提示肝炎有进入活动期的可能非非病毒性肝病如酒精性肝炎、药物性肝炎、脂肪肝和肝癌等，转氨酶轻度上升或正常，ALT/AST1;酒精性肝病时AST可显著升高,ALT几乎接近正常.19血清氨基转移酶测定（3）肝硬化转氨酶活性取决于肝细胞坏死程度，终末期转氨酶正常或降低ClicktoaddText转氨酶正常或轻度上升急性心梗急性心肌梗死后6~8小时AST增高,18~24小时达高峰，4~5天恢复正常；若再次增高，提示梗死范围扩大或有新的梗死ALT、AST的临床意义肝内、外胆汁淤积20γ-谷氨酰转移酶测定γ-GGT：γ谷氨酰转移酶在肾脏、肝脏、胰脏含量丰富，血清中GGT主要来自肝脏。参考值连续监测法（37℃）50U/L胆道阻塞性疾病原发性胆汁性肝硬化时、慢性胆汁淤积和肝癌时，致使肝细胞产生多量GGT急(慢)性病毒性肝炎肝硬化时急性肝炎，GGT中度升高，慢性肝炎、肝硬化的非活动期时，酶活性正常，若GGT持续升高，提示病情恶化。急(慢)性酒精性肝炎药物性肝炎GGT呈明显或中度以上升高，而ALT、AST仅轻度升高，甚至正常。21胆碱酯酶血清胆碱酯酶由肝脏合成，所以，此酶活性降低常常反映肝脏受损1、急性病毒性肝炎：患者血清胆碱酯酶降低与病情严重程度有关，与黄疸程度不一定平行，若活力持续降低，常提示预后不良2、慢性肝炎：慢性迁延型肝炎患者此酶活力变化不大，慢性活动型肝炎患者此酶活力与急性肝炎患者相似3、肝硬化：若处于代偿期，血清胆碱酯酶多为正常，若处于失代偿期，则此酶活力明显下降4、亚急性重型肝炎患者特别是肝昏迷病人，血清胆碱酯酶明显降低，且多呈持久性降低5、肝外胆道梗阻性黄疸患者，血清胆碱酯酶正常，若伴有胆汁性肝硬化则此酶活力下降临床意义22常用肾功能检查（1）血清肌酐测定血清尿素氮测定23常用肾功能试验（2）180L肾小球滤液近曲小管HCO3-,NaCl优先重吸收，葡萄糖，氨基酸完全重吸收1/3原液(≈60L)髓袢水，钠重吸收18L(10%)远曲小管浓缩，稀释集合管(1L)用途肾脏疾病的严重程度预测预后、确定疗效肾脏功能肾小球：滤过远曲小管：浓缩，稀释近曲小管：排泄24血清肌酐测定（Cr）来源排泄参考值当外源性摄入稳定的情况下，血清肌酐浓度取决于肾小球滤过能力。肾小球滤过率降低到临界点（正常的1/3），肌酐浓度急剧上升。血清肌酐浓度可作为肾小球滤过率受损的指标但非早期诊断指标25血清肌酐测定（Cr）临床意义肾前性少尿、肾血流量减少，Cr浓度上升，但多不超过200μmol/L.肾衰竭期:Cr445μmol/L肾衰代偿期:Cr178μmol/L鉴别肾前性和肾实质性少尿Cr↑各种原因引起的肾小球滤过功能减退，如肾衰肾衰失代偿期:Cr178μmol/L器质性肾衰竭Cr常超过200μmol/L器质性肾衰竭BUN和Cr同时升高，因此BUN/Cr≤10：1尿素氮/肌酐的意义Bun/Cr肾前性少尿、肾外原因致氮质血症，BUN快速上升,Cr不上升,BUN/Cr10：126血清尿素氮测定（BUN）BUN主要经肾小球滤过随尿排出，肾小管也有排泌。当肾实质受损时，肾小球滤过率降低，致BUN浓度增加，因此检测BUN可粗略的观察肾小球滤过功能成人3.2～7.1mmol/L婴儿、儿童：1.8～6.5mmol/LBun↑肾衰代偿期BUN9mmol/L肾衰失代偿期BUN9mmol/L肾衰竭期BUN20mmol/L27血常规检验血细胞分类血常规检查临床意义28血细胞分类29红白板30红细胞计数（RBC）血红蛋白（Hb）红细胞比容（HCT）红细胞平均值平均红细胞容积（MCV）平均红细胞血红蛋白量（MCH）平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）红细胞容积分布宽度（RDW）红细胞参数31红细胞计数和血红蛋白Hb（g/L）RBC（×1012/L）男性120~1604.0~5.5女性110~1503.5~5.0新生儿170~2006.0~7.0*按Hb30、60、90、正常低值将贫血分四级红细胞参数32生理性贫血：3个月~15岁以前的儿童，比正常成人低10%~20%部分老年人骨髓造血功能下降妊娠中、晚期，血液稀释病理性贫血：生成减少破坏过多丢失过多红细胞参数331）大细胞性贫血:营养不良性巨幼细胞性贫血、骨髓增生异常综合征、抗代谢药物导致的贫血等。2）正细胞性贫血:再障贫血、骨髓病贫血，多数溶血性贫血、失血性贫血、继发性贫血。3）小细胞低色素性贫血:缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、慢性病贫血等。红细胞参数34相对性增多：各种原因导致的血浆量减少，红细胞相对增多，多为短暂性的病理性增多：各种原因导致EPO增多，从而使红细胞生成增多缺氧、肿瘤性（肾癌）、非肿瘤性（以肾脏疾患为主）造血系统疾病所致的红细胞生成增多真性红细胞增多症红细胞参数35白细胞三分类：小细胞区：淋巴细胞大细胞区：中性分叶粒、杆状粒、晚幼粒中间细胞区：嗜酸粒、嗜碱粒、单核、原始、幼稚白细胞五分类：中性粒（N）、淋巴（L）、嗜酸粒（E）、嗜碱粒（B）、单核（M）白细胞参数36中性粒细胞增多生理性：下午较早上升高应激状态（妊娠后期及分娩时、剧烈活动后、饱餐、高温严寒等）病理性：急性感染（化脓性球菌时明显，严重感染可下降）严重组织创伤及大量血细胞破坏（心梗、溶血）急性大出血急性中毒白血病及恶性肿瘤（特别是消化道肿瘤）不要刻板认为：中性粒升高即是细菌感染的表现！白细胞参数37中性粒细胞减少（＜1.5）感染（革兰氏阴性菌、病毒）血液系统疾病理化损伤（X线、放射性核素、化学物质）单核-巨噬系统功能亢进自身免疫性疾病警惕感染白细胞参数38淋巴细胞增多（＞5）儿童时期（6~7岁后才逐渐下降）感染（病毒、结核杆菌等）淋巴细胞性恶性疾病再障淋巴细胞减少接触放射线应用激素、烷化剂、抗淋巴细胞球蛋白后HIV白细胞参数39嗜酸性粒细胞增多：应激状态、过敏性疾病、寄生虫病、皮肤病、血液病、某些肿瘤及传染病减少：临床意义不大白细胞参数40单核细胞（进入组织后成为巨噬细胞）增多：感染（急性感染恢复期），粒细胞缺乏恢复期减少：再障，肿瘤侵犯骨髓白细胞参数41血小板计数（PLT）平均血小板体积（MPV）血小板比容（PCT）血小板体积分布宽度（PDW）血小板参数42血小板计数（正常值：100~300×109/L）减少程度血小板计数出血倾向轻度减少80~100无明显出血倾向中度减少50~80创伤后存出血风险重度减少20~50存自发出血可能极重度减少20以下易致自发出血白细胞参数43血小板减少症诊治思路：生成减少障碍：造血功能受损破坏过多：抗体产生、脾亢、体外循环、药物消耗增多：DIC、术后凝血功能障碍分布异常：脾肿大假性减少：EDTA抗凝剂诱导血小板聚集血小板参数44血小板增多原发：血液系统疾病继发：炎症、缺铁贫、肿瘤