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人感染H7N9禽流感防控知识培训衡阳市疾病预防控制中心刘军二〇一四年二月十二日一、概述人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，其中重症肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫综合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，注意中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。病原学禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80～120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型（H1～H16）和9个N亚型（N1～N9）。禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次为H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，编码HA的基因来源于H7N3，编码NA的基因来源于H7N9，其6个内部基因来自于H9N2禽流感病毒。禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65℃加热30分钟或煮沸（100℃）2分钟以上可灭活。病毒在较低温下可存活1周，在4℃水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。最新方案《人感染H7N9禽流感诊疗方案》（2014年版）《人感染H7N9禽流感疫情防控方案》（第三版）《人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南》（2013年版）《人感染H7N9禽流感流行病学调查方案》《人感染H7N9禽流感病毒标本采集及实验室检测策略》二、疫情概况全国疫情截止2014年2月7日，我国内地共报告人感染H7N9禽流感病例319例，死亡91例。其中2014年1月1日至2月7日，报告病例175例，死亡44例。全省疫情2014年1月1日至2月10日，我省共报告人感染H7N9禽流感病例8例，死亡3例，2例康复出院。病例分布：娄底3例，岳阳、永州各2例，邵阳1例。我市疫情我市目前无人感染H7N9禽流感病例报告。三、流行病学（一）传染源。目前已经在禽类及其分泌物或排泄物以及活禽市场环境标本中检测和分离到H7N9禽流感病毒，与人感染H7N9禽流感病毒高度同源。传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。目前，大部分为散发病例，有个别家庭聚集发病现象，但尚无持续人际间传播的证据。（二）传播途径。可经呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境传播至人；不排除有限的非持续的人传人。（三）高危人群。在发病前1周内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是老年人。四、疫情趋势研判当前疫情主要特征病例呈较快增长，1月份以来，每周发病人数超过20例，接近或超过2013年高峰水平病例仍呈区域性分布；重症病例比例较高，住院病例绝大多数为重症；报告病例平均年龄降低，病例平均年龄从2013年10月前的61岁降至56岁；病例暴露及感染模式无明显变化，仍以活禽或市场暴露为主；H7N9病毒未发生明显变异，未发现病毒传播力、毒力和耐药性情况发生明显变化，未发现病毒具备有效人传人能力；部分病例发生地区近期检测结果显示外环境污染严重。影响疫情趋势的关键因素包括禽带毒和环境污染情况；活禽市场的卫生学管理措施效果；农村地区小型或庭院式禽类养殖、流通方式；居民禽消费模式；病毒的变异情况。如上述因素不发生明显改变，趋势判断如下今冬明春病例仍将维持多发、散发态势；不会出现大的流行，但不排除继续出现聚集性疫情；发病省份可能进一步增加；国外及港澳台地区可能会继续发现内地输入性病例；我市不排除病例发生的可能。五、信息报告（一）病例定义1.疑似病例：符合人感染H7N9禽流感临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学史。2.确诊病例：符合人感染H7N9禽流感临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。3.疑似聚集性病例是指7天内在小范围（如一个家庭、一个社区等）发现1例确诊病例，并同时发现1例及以上疑似病例，提示可能存在人际传播或因共同暴露而感染。在上述条件下，发现2例确诊病例的，判定为聚集性病例。（二）病例的发现与报告各级各类医疗机构对就诊的流感样病例，要询问其禽类或活禽市场的暴露史，重点关注从事活禽养殖、屠宰、贩卖、运输等行业的人群。发现符合以下症状的病例：1、7天内有活禽、家禽接触史；2、具有流感样病例症状，并持续高热不退，不能排除其他疾病的；3、发病早期白细胞总数降低或正常,或淋巴细胞分类计数减少；4、有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高；5、双肺多发磨玻璃影及肺实变影像。应立即报告传染病管理科，并组织院内专家组会诊，会诊结果由该院传染病管理科归口统一报告。会诊结果符合下列情况之一，可申请H7N9禽流感病毒采样检测。1、省市级医疗单位，院内专家组会诊不能排除的病例；2、县级医疗单位院内专家会诊不能排除，经申请县级专家组会诊仍不能排除的病例；3、医疗单位专家组人员应包括呼吸、影像、急诊和辖区内疾控专家参与。发现人感染H7N9禽流感病例后，医疗机构应当于24小时内填写传染病报告卡并进行网络直报。报告疾病类别选择“乙类传染病”中“人感染H7N9禽流感”。（三）信息管理对于确诊病例，报告病例的医疗机构要通过人感染H7N9禽流感信息管理系统及时填报病例的病情转归信息，并在其出院或死亡后24小时内网上填报《人感染H7N9禽流感病例调查表——临床部分》。对于死亡病例，要认真填写死亡医学证明书的相关内容，通过死因登记报告信息系统进行网络直报。所在辖区的县级疾控中心完成初步调查后，要网上填报《人感染H7N9禽流感病例调查表——流行病学部分》，并根据调查进展，及时补充完善调查表信息，每日更新其中的密切接触者医学观察情况。如已经网络直报的病例转院治疗，转出病例的医疗机构要通过人感染H7N9禽流感信息管理系统录入病例的转出情况。接收病例的医疗机构要通过上述系统对该病例信息进行查询核实，并录入病例的收治情况。聚集性病例一经确认后，应当于2小时内通过突发公共卫生事件报告管理信息系统进行网络直报，并根据事件进展及时进行进程报告和结案报告。开展实验室检测的疾控中心要及时将标本信息和检测结果录入到中国流感监测信息系统中。（四）信息发布与通报国家卫生计生委每月定期公布全国人感染H7N9禽流感发病数和死亡数，各省级卫生计生行政部门及时发布本行政区域的个案信息。外环境标本检测阳性结果由各地疾控部门报告同级卫生行政部门及上级疾控中心，卫生行政部门通报本级农业部门。六、流行病学调查各县（市、区）疾病预防控制机构负责收集辖区内医疗机构报告的人感染H7N9禽流感病例标本，并及时送样，同时按照中国疾控中心制定的《人感染H7N9禽流感流行病学调查方案》进行调查，调查内容：基本情况、发病就诊经过、临床表现、实验室检查、诊断和转归情况、病例家庭及家居环境情况、暴露史、密切接触者情况等。对病例可能暴露的禽类饲养或交易等场所，应当采集禽类粪便、笼具涂拭标本等环境标本开展病原学检测。必要时根据调查情况组织开展病例主动搜索。调查结束后，调查单位应当及时对流行病学资料进行整理、分析，撰写流行病学调查报告，并在2小时内向上级疾病预防控制机构和同级卫生行政部门报告。并在完成个案调查后1周内将原始调查表的复印件或电子扫描件，以传真或者电子邮件形式逐级上报。对于疑似聚集性病例和聚集性病例，在上述工作基础上，要立即排查疑似病例，并重点调查病例的暴露史及病例之间的流行病学关联，对从病例和环境标本中分离到的病毒送上级机构进行同源性分析，明确是否存在人际传播或因共同暴露而感染。七、可疑暴露者和密切接触者的管理（一）可疑暴露者的管理。可疑暴露者是指暴露于H7N9禽流感病毒检测阳性的禽类、环境，且暴露时未采取有效防护的养殖、屠宰、贩卖、运输等人员。对可疑暴露者，由县级卫生行政部门会同农业、工商、交通等相关部门，组织进行健康告知，嘱其出现发热（腋下体温≥37.5℃）及咳嗽等急性呼吸道感染症状时要及时就医，并主动告知其禽类接触情况。（二）密切接触者管理。密切接触者指以下几类人：1、诊治疑似或确诊病例过程中未采取有效防护措施的医护人员或曾照料患者的家属；2、在疑似或确诊病例发病前1天至隔离治疗或死亡前，与病人有过共同生活或其他近距离接触情形的人员；3、或经现场调查人员判断需作为密切接触者管理的其他人员。对密切接触者，由县级卫生（卫生计生）行政部门组织进行追踪、医学观察，医学观察期限为自最后一次暴露或与病例发生无有效防护的接触后7天。一旦密切接触者出现发热（腋下体温≥37.5℃）及咳嗽等急性呼吸道感染症状，则立即转送至医疗机构就诊，并采集其咽拭子，送当地流感监测网络实验室进行检测。八、标本采集及实验室检测（一）标本采集医疗机构会诊后怀疑病人感染H7N9禽流感病毒时，应当尽早采集其上、下呼吸道标本（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、气管吸出物）和发病7天内急性期血清以及与急性期血清采集时间间隔2-4周的血清等。最好抗病毒治疗之前采集标本送检。气管深部咳痰或气管吸出物检测阳性率高于上呼吸道标本。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测。无病原学检测条件的医疗机构应留取标本尽快送指定机构检测。标本采集、包装、运送等应当严格按照《可感染人类的高致病性病原微生物菌（毒）种或样本运输管理规定》（原卫生部令第45号）等生物安全相关规定执行。（二）实验室检测（1）核酸检测。对可疑患者呼吸道标本采用real－timePCR（或普通RT-PCR）检测H7N9禽流感病毒核酸，在人感染H7N9禽流感病毒病例早期识别中宜首选核酸检测。对重症病例应定期行呼吸道分泌物核酸检测，直至阴转。有人工气道者优先采集气道内吸取物（ETA）。（2）甲型流感病毒抗原检测。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。仅适用于没有核酸检测条件的医疗机构作为初筛实验。（3）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。（4）动态检测急性期和恢复期双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。九、消毒隔离医疗机构应当参照《人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版）》，落实病人隔离、医院感染预防与控制和医务人员防护等措施。疾控机构人员在开展流行病学调查和样品采集时，应当做好个人防护，并指导涉禽从业人员和染疫禽类处置人员做好个人防护。（一）医疗机构隔离对疑似或确诊患者应当及时采取隔离措施疑似患者进行单间隔离疑似患者和确诊患者应当分开安置经病原学确诊的同类型感染患者可以同室安置飞沫隔离和接触隔离原则不探视有条件的可以安置在负压病房或及时转到有隔离和救治能力的专科医院转出后按《医疗机构消毒技术规范》进行终末消毒处理（二）现场消毒处置消毒工作应在疫情发生后及时有效地进行。对必须消毒的对象采取严格的消毒措施。出现人感染H7N9禽流感疫情时，由辖区内疾控机构协助农业部门针对疫点，指导医疗机构对病人或疑似病人污染或可能污染的区域进行消毒处置。（三）消毒方法不同的消毒对象采用相应的消毒方法1）动物及病人的排泄物、分泌物和呕吐物：稀薄者，每1000ml可加漂白粉50g，搅匀放置2h。尿液每1000ml加入漂白粉5g混匀放置2h。成形粪便可用20%漂白粉乳剂2份加于1份粪便中，混匀后，作用2h。对厕所和禽舍的粪便可以集中消毒处理时，可按粪便量的1/10加漂白粉，搅匀加湿后作用24h。2)禽舍、厕所和病家的地面、墙面、门窗：0.1%过氧乙酸溶液或500mg/L有效氯含氯消毒剂溶液喷雾。泥土墙吸液量为150ml/m2～300ml/m2，水泥墙、木板墙、石灰墙为100ml/m2，地面喷药量为200ml/m2～300ml/