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责任保险核赔介绍2007年初级核保核赔员考试理赔部责任险处2007年10月责任保险简介–责任保险的法律基础–责任保险定义和性质–责任保险的风险因素–责任保险类型和重要条款–责任保险的理赔流程民事责任（一）我国《民法通则》是民事责任的依据。•民事责任是指民事主体对违反合同、侵犯他人合法权益或者不履行其他民事义务的行为应当承担的法律责任。•民事责任主要是财产性的责任，此外还有诸如赔礼道歉、恢复名誉等非财产性的民事责任。•违反合同的民事责任又叫违约责任，是指合同当事人因过错不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定条件而应当承担的民事责任。民事责任（二）•侵权的民事责任是指行为人实施了侵权行为造成他人财产、人身权利损害所应当承担的民事责任。•侵权行为主要有下列两种：(一)一般侵权行为：又称直接侵权行为，是行为人自己故意或因过失直接侵犯他人的财产权和人身权的行为，这样造成的损害应当由行为人本人承担民事责任。一般侵权行为有以下几种：侵犯财产所有权侵害公民生命、健康权侵害公民姓名权、肖像权、名誉权等侵犯知识产权民事责任（三）(二)特殊侵权行为：又称间接侵权行为。这种侵权行为的特点是，损害不是由责任人自己造成，而是由他人行为或是行为以外的事实所造成。但因责任人与该行为或事实有特殊的法律关系，因而责任人仍应承担民事责任。特殊侵权行为民事责任的构成是建立在无过错的原则上。一般都由法律直接规定哪些行为属特殊侵权行为。特殊侵权行为种类（一）我国《民法通则》规定，特殊侵权行为民事责任的种类如下：一、国家机关或者国家机关工作人员在执行职务中，侵犯公民、法人的合法权益，造成损害；二、产品质量不合格造成他人损害；三、高度危险作业造成损害；四、违反国家环保法有关规定，污染环境造成他人损害；特殊侵权行为种类（二）五、施工未放置明显标志和采取安全措施而造成他人损害；六、建筑物或悬置物塌落，造成他人损害；七、饲养的动物造成他人损害；八、无民事行为能力的人，限制民事行为能力的人造成他人损害。（监护人依法承担民事责任。）民事责任构成要素（一）•必须有损害事实：这包括财产损害和人身损害，后者包括对人的精神损害及与人身相联系的财产权利（如专利权）的损害。•行为必须具违法性：行为人只对违法行为承担法律责任。如果造成他人财产、人身损害的行为，是违反民事法律的，那么行为人就有民事责任。反之，如果行为是合法的，就没有。民事责任构成要素（二）•违法行为与损害事实之间必须有因果关系：损害的发生须是由行为人的违法行为所引起。违法行为是引起损害事实发生的因，损害事实是违法行为造成的果。•行为人主观上必须有过错：行为人对自己的违法行为及其所造成的损害后果，只有在主观上有过错时才承担民事责任，过错包括故意和过失两种。民事责任重要概念（一）•连带责任：是指共同责任中的每一个责任人都必须依照法律规定或者合同的约定来承担全部责任。（例：产品责任）•双方责任：又叫混合责任，是指对损害事实的发生双方都有过错、而由各方依其过错程度承担相应的民事责任。（例：车、船碰撞责任）•无限责任（国外）：是指法律没有为某种侵权行为设定最高的赔偿限额。（例：汽车第三者责任）民事责任重要概念（二）•法定责任：法律规定某类侵权者在一定的情况下必须对受害人作出赔偿，而不需要受害人证明侵权者有过失。（例：雇员工伤责任）绝对责任：即无过失责任。在侵权过程中，侵权者虽无过失，但仍然要承担民事责任，而且没有免责的可能性。（例：环境污染，核设施，爆炸施工责任）严格责任：也是无过失责任的一种，主要是对产品责任而言。被侵权人只要证明被质疑产品中的缺陷，而无须证明该缺陷是由于侵权者的故意、不当行为或疏忽（过失）所致。民事责任重要概念（三）《民法通则》第134条规定的承担民事责任的方式有：1、停止侵害；2、排除妨碍；3、消除危险；4、返还财产；5、恢复原状；6、修理、重做、更换；7、赔偿损失；8、支付违约金；9、消除影响、恢复名誉；10、赔礼道歉。其中多种方式具有财产补偿的性质。免除民事责任的条件（一）•不可抗力：是指不能预见、不能避免、并不能克服的客观情况。（例如：自然灾害、战争等）•正当防卫：是指为了使国家公共利益、本人或他人的人身、财产和其他权利免受正在进行的不法损害而对不法侵害人及其侵害行为采取的防卫措施。•紧急避险行为：是指为了使国家公共利益、本人或他人的人身、财产和其他权利免受正在发生的危险，不得已而紧急采取的躲避行为。免除民事责任的条件（二）•职务上的合法行为：是指依法执行公务造成损害的合法行为。该种行为必须是依法律授权实施的，而且行为的实施不违反法律。•受害人的允诺：是指受害人事前同意承担某种损害结果。通常有两种情况：一是受害人明确请求损害，如请医生截肢；二是受害人默示承担损害结果，如柔道运动员参加柔道比赛。•受害人自身的过错：是指对于某一损害结果的发生，完全是由于受害人自己的故意行为或过失所造成的。责任保险的定义•根据我国《保险法》，责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。•上述的“依法”主要是指依我国的民法，亦即是《民法通则》里的法律规条。但也可以包括一些单行法规，如2004年1月1日施行的《工伤保险条例》，5月1日实行的《最高人民法院关于审理人身伤害适用法律若干问题的解释》。•“赔偿责任”中的“责任”是指民法中所描述关于侵权和违约所应承担的法律责任。但也包括上述单行法规中的法定责任。责任保险的性质（一）•责任保险承保被保险人对第三者应负的民事赔偿责任。•责任保险的保险标的是一种“责任”，而不是一种财产。这种责任必须有法律依据，它是一种民事责任。•民事责任是在民事权利的基础上产生，而民事权利是民法所赋予的。•保险合同牵涉的除了被保险人、保险人以外，还有一个（或多个）第三者。责任保险的性质（二）受损害的是第三者而不是被保险人本身，但损害是由被保险人的行为造成的，所以被保险人要负责赔偿。•对财产保险来说，赔偿限额通常就是保险标的的价值，但对责任保险来说，赔偿限额并没有一个准确的客观标准，而且在损失发生之前不可能预知被保险人的最高赔偿责任是多少。故此，保单的赔偿限额只是被保险人与保险人根据可能发生的民事责任而制定的一个估计金额。责任保险的性质（三）•保险责任的产生不只是基于损害是否存在，还需要受害人（第三者）向被保险人提出赔偿要求才成立。•责任保险是一种补偿性的保险，但它的运作也不完全按照补偿合同的原则来进行。保险人可以直接付款给受害者（第三者）。纵使被保险人无能力赔偿，保险公司还是要替被保险人赔付。在这种情况下，责任保险并非完全“补偿”被保险人的损失，而是保障了第三者。责任保险的风险因素（一）•责任保险的风险是“责任”，是看不见的，不可用对待实物的办法去审查、检视。•风险是动态的，与法律、法制、社会意识形态、经济、国民生活水平等有密切关系，难以评估。•风险的大小不只是与被保险人有关系，还受第三者影响。•保险赔付与保险限额之间不存在比例关系，所有赔付是在第一损失的基础上作出。•常常有诉讼的可能性，法律费用是一笔可观的支出。责任保险的风险因素（二）•被保险人民事责任的大小（对受害人需要作出的赔偿），最终决定权在人民法院，除非被保险人与受害人可以协商解决。•从损害的发生到结案的时间可以很长（“长尾巴”），中间产生的变数很大，包括法律的变动、法院判决的态度，被害人的心态、通货膨胀、利息费用、生活水平等。•由于长尾巴的关系，赔偿个案的管理费用较高。•未决赔款准备金较难准确预估与提取，提取不足的时候会有财务风险。责任保险的主要险种（一）•公众责任保险：承保被保险人在固定场所或地点从事经营、生产或其他活动时，因意外事故而造成他人人身伤害或财产损失时依法应承担的赔偿责任。不同场所的责任保险，可以有不同的内容和条件。主要险种有场所责任保险、工厂责任保险、个人责任保险等。•产品责任保险：承保因产品缺陷引起的事故，导致消费者、用户或其他人遭受人身伤害或财产损失，制造者、销售者、修理者依法应承担的赔偿责任。责任保险的主要险种（二）•雇主责任保险：承保雇主对雇员在受雇期间的人身伤害，依法律或劳动合同所应担负的经济赔偿责任。•职业责任保险：承保各种专业技术人员因职业（或工作）上的疏忽或过失造成他人人身或财产的损害所应承担的赔偿责任。主要险种有医疗责任保险、律师责任保险、会计师责任保险、建筑师责任保险（建筑工程设计责任保险）、董事、管理人员责任保险、保险经纪人、代理人、公估人责任保险等。责任保险重要条款（一）•每次事故赔偿限额：每张保单必须设定一个每次事故赔偿限额，即使保单已经有一个累计赔偿限额。每次事故赔偿限额最好是累计赔偿限额的一半或更少，可以降低保险人每次事故的风险。•累计赔偿限额：每张保单除了需要一个每次事故赔偿限额外，还必须为整个保险期限设定一个累计赔偿限额，以控制保险人的累积风险。累计赔偿限额应该是每次赔偿限额的二到十倍，但也可以与每次赔偿限额一样大小。责任保险重要条款（二）•免赔额：大部份的责任保险保单都应该有一个免赔额，这样做有两个好处：第一是可以把一些赔偿金额相对小但数量比较大的赔案排除在保单的责任范围以外，这样可以减少处理赔案的成本而且可以降低赔款的总量；第二是使被保险人提高防范风险的意识，可以降低赔案的发生。免赔额不应该太低，否则达不到前述的两个作用。一般不应该低于人民币一千元。•法律费用（如律师费、诉讼费）：这些费用必须包括在保单的赔偿限额之内，而不是独立于赔偿限额以外。如果这种费用一定要在赔偿限额外，必须规定一个上限，例如赔偿限额的5%或者10%，而且需要另收保费。责任保险重要条款（三）•期内发生承保方式（OccurrenceBasis)：保险人承保保单有效期内发生的保险事故，对于索赔提出的时间没有限制。在这种承保方式下，被保险人除了可以在保险期限内提出索赔外，还可以在保险期限届满后的任何时间提出索赔。在这种承保方式下，保险人无法准确预计保险责任何时终结，形成了一条“责任长尾巴”（LongTailLiability）。责任保险重要条款（四）•期内索赔承保方式（ClaimsMadeBasis)：保险人仅对受害人于保单有效期内向被保险人提出的索赔负责。在这种承保方式的保单里，通常设有一个“追溯期”（RetroactivePeriod)，就是从保单生效日期向前追溯一段时间，例如一年、五年等。在追溯期内发生的保险事故，在保单有效期内提出索赔的，保险人也负责赔偿。•除了追溯期外，保单也可设立一个“扩展报告期”（ExtendedReportingPeriod)，就是从保单的终止日期往后延续一段时间，例如半年、一年等。在发现期内提出的索赔，只要保险事故是发生在追溯期或保单有效期内的，保险人也负责赔偿。责任保险重要条款（五）•司法管辖权（Jurisdiction)：在责任保险保单中是指对保险事故的处理所依据的法律和司法制度所属的国家。绝大部份的责任保险保单中的司法管辖权都是在我国。少数例外的有出口产品的产品责任保险和国际级五星大饭店的公众责任保险。这些险种的被保险人通常要求保单有世界司法管辖权（WorldwideJurisdiction)，以容许受害人在国外提出索赔和诉讼。责任保险理赔一、接受报案–什么渠道来的（95500或其他电话、上门、电子邮件）–报案人身份和被保险人的关系（被保险人代表、经纪公司、与该保险有关人员）–做好基本信息的纪录责任保险理赔二、查抄保单副本并初步分析–谁是被保险人？–提出索赔的时点在保险期限内吗？（索赔提出制保单通常要注意这个问题）–提出索赔的事故符合保单保障范围吗？–被保险人按照保单约定支付保费了吗？–该保单是否此前还有赔偿案件？已经赔偿的金额对新提出的索赔有没有数量累积关系？（特别涉及产品责任保险中一批产品同样原因的损失索赔）–承保资料（包括投保单、风险评估表等）中有关影响承保决定的要素是否对出险案件有影响。责任保险理赔三、立案和超权限赔案上报–初步判断保险责任成立的情况下应该及时立案–延迟立案（未决赔案管理办法中关于延迟立案的规定）–初步估损（未决赔案管理办法中关