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《医疗质量管理办法》解读与具体应用山亭区人民医院质控科18项医疗质量安全核心制度制定背景2016年全国卫生计生工作会议上，李克强总理批示：“进一步提升医疗服务质量和公共卫生服务均等化水平，为推进健康中国建设作出更大贡献”。2016年1月召开的卫生计生和医改工作座谈会上，刘延东副总理强调“不断提升医疗服务质量”。形势与挑战庞大的医疗机构体量基本国情：医疗质量的巨大差异医疗服务量的快速增长和新技术的不断涌现管理意识和能力的逐级衰减制定背景亟待在国家层面建立和加强医疗质量管理的制度保障医疗质量管理工作模式和工作机制，以及好的经验和做法，需要以制度的形式固化下来推广执行进一步明确各方（行政部门、事业单位、社会组织和医疗机构等）在医疗质量管理领域的责任和义务对医疗质量、安全管理不善的医疗机构和相关责任人的监管手段和法律责任需要进一步明晰制定背景《医疗质量管理办法》公布自2016年11月1日起施行.doc战线全覆盖全行业统一管理顶层制度设计长效工作机制创新质量持续改进信息化管理科学化精细化同质化对象医疗机构是医疗质量责任的第一责任主体全面管理持续改进医疗质量医疗安全医疗服务主体方法解构：第一章总则1日常工作：从“约定俗成”到“精细制度”|2管理活动：从“总结报告”到“分类统计”|3难点问题：PDCA持续改进+不断创新|医疗质量安全管理的精细化目标CompanyLogo质控专门部门院级质量管理科室质量管理二级以上必须设立固化组成人员全院大质控模式独立医疗质控模式医务部门内模式两级责任制质量委员会解构：第二章组织机构和职责医疗质量管理委员会【委员会的内涵】专家治院？委员会和办公会有什么区别专项治理！多科室多部门来源，专注一项事务LOREMIPSUMDOLORLOREM医疗管理：医务处/科质量控制：质控办护理：护理部医院感染管理：院感办医学工程：工程、器材处信息：信息处后勤：后勤/行政处临床：大内、大外、妇产、儿科医院重点科室医院平台科室（麻重急）药学：药剂科医技：检验放射超声病理核医学等委员构成解构医疗质量管理委员会医疗质量管理委员会医疗质量管理委员会【委员会的工作内容】1.审定学科发展战略规划和重要发展项目2.审批医师内部资质3.审核批准院内规章制度4.讨论重大医疗案例5.决定重要奖惩事项6.审批新项目新技术医疗质量管理委员会【委员会的工作方法】1.委员构成：主委、副主委、秘书、委员2.有效会议：≥三分之二委员参会3.投票通过：≥三分之二或二分之一票4.计算方法：阶梯选项采用累进过半法医疗质量管理委员会主要职责（一）按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施；（二）组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息；（三）制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施；（四）制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施；（五）建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施；（六）落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。解构：第三章医疗质量保障（第14-17条）医疗机构责任（以患者为中心）14条医务人员责任（合法合规）15条资格准入管理（科目、人员、技术、物品准入）16条运行管理（核心制度、临床路径）17条药政管理门急诊管理护理管理医技科室管理院感管理中医管理病历管理知情同意管理主管部门导向管理目标导向解构：第三章医疗质量保障（第18-25条）第三章第17条绩效管理PLAN：规章制度DO:执行实施CHECK:检查评估ACTION:持续改进全面质量管理（TQC）品管圈（QCC）疾病诊断相关组（DRG）临床路径管理医疗成本精确管理科室负责人目标考核医师考核依据PDCA善用工具解构：第四章医疗质量持续改进风险控制体系纠纷处理体系不良事件报告投诉控制体系解构：第五章医疗安全风险防范海恩法则海恩法则是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则，海恩法则指出：每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。法则强调事故的发生是量的积累的结果。医疗错误发生的模式SituationalFactorsLatentFailureActiveFailureSafetyBarrierAccident•工作性质•工作环境•个人因素•病人因素•医疗体系•医院管理•工作环境•团队因素•人为错误•设备失常质量管控情境因素潜在失误诱发失误CompanyLogo2017版患者十大安全目标目标一正确识别患者身份目标二强化手术安全核查目标三确保用药安全目标四减少医院相关性感染目标五落实临床“危急值”管理制度目标六加强医务人员有效沟通目标七防范与减少意外伤害目标八鼓励患者参与患者安全目标九主动报告患者安全事件目标十加强医学装备及信息系统安全管理简单易填写实匿名随意直报无审批不针对个人仅改进流程不良事件报告界面允许匿名报告接到不良事件报告后如何处理？100%快速反馈（反馈≠解决）报告清单→→问题清单→→改进清单在问题清单按照重要性做分级管理定期做整体归因分析不追求每例改进，先解决重要问题科室层面职能处室层面院领导层面改进的三级处理机制CompanyLogo如何流程改进任何对人的督促都不算×你以后要认真仔细！任何目标口号都不是×加强医疗安全管理！任何不可操作的都不算×增加一倍工作人员！具体明确可操作的工作流程改变√深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，健全现代医院管理制度。实施健康中国战略本次培训复习题：1、《医疗质量管理办法》何时颁布？何时施行？2、十八项医疗质量安全核心制度分别是？3、2017患者十大安全目标是？4、《医疗质量管理办法》中提到的质量管理工具有？5、医疗质量（安全）不良事件定义、分级、报告原则？