索赔申请书（4篇）

好文供参考!1/7索赔申请书（4篇）【引读】这篇优秀的文档“索赔申请书（4篇）”由网友上传分享，供您参考学习使用，希望此文对您有所帮助，喜欢的话就分享给下载吧！保险索赔申请书【第一篇】____保险股份有限公司____分公司：我（司）在贵司承保的____险。于____年____月____日发生________________事故。现我（司）在____________提出索赔。我司同意以____（币种）____________元（大写：________________）作为最终索赔金额，在贵司全部支付前述款项后，贵司就前述保险事故应承担的赔偿责任依法解除。请贵司以进行赔付。开户行：________________户名：________________帐号：________________索赔人：________索赔日期：____________好文供参考!2/7索赔申请书【第二篇】xxx保险公司：我叫×××，男，身份证号码是：××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生×××（男，身份证号码是：××××××××××××××××××，××××年××月参加贵公司学生团体平安保险）()的父亲，被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病，经多方医治无效，于××××年×月××日死亡。今委托被保险人×××的母亲×××，女，系××县×××镇×××村五组村民，身份证号码：××××××××××××××××××，办理被保险人×××的保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理此致申请人：×××索赔申请书【第三篇】案件登录号：申请事项住院医疗（)意外医疗（）门诊医疗（）住好文供参考!3/7院安心（）死亡（）残疾（）重疾（）其它(）被保险人姓名_________________性别_________________年龄_________________身份证号码____________________________单位名称职业____________________________事故经过__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________事故日期_____________________________________________________________________________________原因_________________________________________________________________________________________地点__________________________________现状__________________________________事故是否已通知本公司□是请注明日期：年好文供参考!4/7月日□否事故经过（申请人详细填写）_____________________________________________________________________________________________________事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理□是（请附材料）□否事故者如身故，是否已检验死因□是（请附材料）□否目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿，□是□否若是，请具体说明：___________________________________________________________________________________________________________申请人姓名_________________联系电话_________________与被保险人关系_________________□配偶□本人□父母/子女□监护人理赔通知送达地址___________________________________________________好文供参考!5/7邮编_________________如属保险责任，保险金领取方式：1、银行转帐2、委托（单位/个人）3、自领开户银行_________________户名（限申请者本人）_________________帐号__________________________________郑重声明：1、本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实；2、本人同意任何单位或个人均可向____公司提供与此次理赔申请有关的资料（包括病历、帐单、司法证明资料等）；3、本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果；4、本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。投保单位证明：申请人签字：投保单位签章：年月日年月日好文供参考!6/7索赔申请书【第四篇】赛维LDK太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故结案书LDK（工伤）结字第结字第LDK号结案报告单位：人事行政部伤（亡）职员工基本信息：工号姓名性别入职时间工伤经办人：岗位名称身份证号一、工伤事故认定鉴定以及费用支付情况：工伤事故认定/鉴定以及费用支付情况认定鉴定以及费用支付情况：XX年X月X日，XX在车间工作时，不慎右手无名指被装框机夹伤，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX医院住院治疗，医疗诊断为：XXXXX。根据《工伤保险条例》第十四条第（一）款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GBT16180-20xx）综合鉴定。鉴定结论为：劳动功能障碍（伤残）XX。该员工对以上结果表示好文供参考!7/7无异议。该员工住院治疗费用XXXX元，员工本人垫付治疗费用XXX元。工伤保险报销医疗费用XXX元，以及XX级伤残补助金XX元，其中公司承担医疗费用XXX元。以上两笔费用已于XX年XX月XX日转入该员工工资账户（XXXXXXX）中。