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耳鼻咽喉疾病杨玉成博士主任医师硕士生导师重庆医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科重庆市耳鼻咽喉质量控制中心国家临床重点专科2016-11重庆主要内容耳鼻咽喉科解剖与生理耳鼻咽喉科常见疾病及急重症急慢性咽喉炎鼻炎/鼻窦炎外耳道炎外耳道耵聍栓塞中耳炎眩晕：梅尼埃病/晕动病耳鼻咽喉的应用解剖与生理耳鼻咽喉科（耳鼻咽喉-头颈外科学）•学习应用解剖、生理与疾病相关的器官包括：耳、鼻、咽、喉、气管、食管、头颈部；•学习相关生理功能：听力、平衡、嗅觉、呼吸、吞咽、发音及言语。耳鼻咽喉科常见病多发病常见病多发病------“四炎一聋”鼻炎鼻窦炎咽炎及扁桃体炎喉炎中耳炎耳聋耳鼻喉科急重症三大急重症喉阻塞慢性中耳炎颅内并发症气管支气管异物病例讨论患者1：青年女性，因“咽部干燥、疼痛3天”就诊。无发热、无声嘶。专科查体：口咽及鼻黏膜弥漫性充血、肿胀、腭弓及悬雍垂水肿，咽后壁淋巴滤泡和咽侧索红肿。双侧扁桃体无脓性渗出物。患者2：中年女性，因“反复咽异物感3年，加重1月”就诊。无吞咽困难、无声嘶。专科查体：粘膜慢性增生，暗红色，咽后壁可见黏稠分泌物及淋巴滤泡增生，咽侧索慢性充血、肥厚。诊断？？？急慢性咽炎【概述】病毒或细菌或其它因素引起咽黏膜、黏膜下组织及淋巴组织的急慢性炎症，常为上呼吸道炎症的一部分。急性：病程短一周左右慢性：病程长，症状顽固，不易治愈急慢性咽炎【诊断要点】急性：1咽干、咽痛2咽部急性充血、水肿，渗出物多3淋巴结肿大、压痛4细菌感染，可有白细胞增高慢性：咽部各种不适（异物感、发胀、痒、痛）分泌物多、刺激性咳嗽，易恶心说话多、受凉、咽部受刺激后加重【治疗】1、局部治疗：予以雾化，漱口（复方氯己定等），含片如银黄含片等；2、根据血常规予以抗病毒、抗炎治疗。3、慢性者主要非药物治疗：消除致病因素，增强体质；戒除烟酒；避免粉尘及有害气体的刺激；勿吃刺激性大或过咸过腻的食物；清淡饮食，淡盐水漱口；注意控制鼻腔、胃食管疾病1.非药物治疗多饮水通畅大便卧床休息（症状显著者）2.药物治疗局部治疗---症状轻者（雾化、银黄含片）全身治疗（抗菌药物）---儿童、年老体弱症状显著者急慢性咽炎病例讨论患者1：5岁男孩，因“咳嗽、声音嘶哑1天”就诊，伴气促，无发热，无异物吸入史；专科查体：神清烦躁，口唇稍发绀，吸气末可闻及喉喘鸣音，肺部无干湿罗音及哮鸣音。患者2：中年男性，因“声嘶3年，加重3月”就诊，无痰中带血，无吞咽困难。专科查体：双声带慢性充血、增厚，息肉样物。诊断？？急慢性喉炎【概述】指以声门区为主的喉粘膜的急慢性弥漫性炎症。急慢性喉炎【诊断要点】急性：声音嘶哑、喉痛、喉分泌物增多,不易咳出；小孩多见，易出现吸气性呼吸困难。慢性：声音嘶哑或说话费力、咽喉感觉异常（异物感、干燥感、烧灼感、疼痛感等）、喉分泌物增加。成人多见，特别是过度用嗓者急慢性喉炎【治疗】1非药物治疗指导患者进行声带休息、合理用嗓。2药物治疗急性：抗菌治疗（及早使用有效、足量的抗菌药物）激素治疗（症状重、声带肿胀明显的患者）雾化吸入慢性：关键是病因治疗，主要是合理用嗓，减少刺激。（大部分同慢性咽炎）鼻炎/鼻窦炎一、急慢性鼻炎【概述】急性鼻炎是由病毒感染引起的鼻腔粘膜急性炎症性疾病，俗称“伤风”,“感冒”。急性鼻炎【诊断要点】早期---鼻腔粘膜充血，干燥中期---鼻塞，喷嚏，清水样涕，嗅觉↓，发热、倦怠、头痛晚期---清鼻涕→粘液脓性急性鼻炎【药物治疗】解热镇痛药---减轻全身症状，退热，缩短病程减充血剂---1％麻黄碱滴鼻液：一次每鼻孔2-4滴，一日3-4次，应用7天以内抗病毒药物---利巴韦林或阿昔洛韦或板蓝根颗粒中成药物---鼻炎康片抗菌药物---合并细菌感染或可疑有并发症时非药物治疗与咽喉炎相似【注意事项】麻黄碱滴鼻液连续使用不得超过10日，否则，可产生“反跳”现象，出现更为严重的鼻塞或药物性鼻炎。小儿使用浓度减半0.5%二、慢性鼻炎【概述】慢性鼻炎是指鼻腔黏膜或黏膜下的炎症持续数月以上或炎症反复发作，间歇期内亦不恢复正常，且无明确的致病微生物感染。慢性鼻炎【诊断要点】1．慢性单纯性鼻炎间歇交替性鼻塞，粘液性鼻涕对麻黄素等收缩剂反应良好2．慢性肥厚性鼻炎持续性鼻塞，鼻涕难以擤出头疼、头昏、失眠及精神萎靡对麻黄素等收缩剂反应差慢性鼻炎3．萎缩性鼻炎干燥感、易出血，重者鼻腔内有臭味4．药物性鼻炎由于局部或全身长期应用减充血剂引起。双侧鼻塞，可有粘液或粘脓性涕，共同症状----嗅觉减退，头疼、头晕慢性鼻炎【治疗】1．慢性单纯性鼻炎短时间用减充血剂，中成药（鼻炎康等）2．慢性肥厚性鼻炎以手术、微波、激光、等离子消融等方法减少肥厚下鼻甲体积以改善鼻腔通气。慢性鼻炎【治疗】3．萎缩性鼻炎（禁用麻黄素）口服维生素B2，维生素C鼻腔冲洗：温热生理盐水冲洗鼻腔．红霉素（青霉素）眼膏4．药物性鼻炎停用麻黄碱类药物病例讨论使用减充血剂之前下鼻甲使用减充血剂之后下鼻甲诊断：慢性单纯性鼻炎病例讨论患者：中年男性，因“反复鼻痒、喷嚏10+年”就诊，尤其接触花粉、粉尘后症状加重；专科查体:鼻黏膜苍白，黏膜水肿，较多清涕。过敏原皮肤点刺实验：花粉、尘螨过敏诊断：？？三、过敏性（变应性）鼻炎【概述】过敏性鼻炎是鼻部变态反应性疾病，可分为常年性和季节性两种过敏性鼻炎【诊断要点】1．鼻痒、阵发性喷嚏、大量清涕、鼻塞2．季节性发病患者每年发病季节基本一致，多与花粉传粉期符合3．鼻粘膜可表现为苍白、水肿4．过敏原皮肤试验反应阳性特异性IgE抗体检测阳性过敏性鼻炎【治疗】1．避免接触过敏原2.抗组胺药物：氯雷他定、西替利嗪；3．鼻塞重者可选1％麻黄碱滴鼻液（短时间用）4.鼻用糖皮质激素：糠酸莫米松，丙酸氟替卡松，布地奈德等5.脱敏治疗：过敏原特异性免疫治疗病例讨论患者1：青年女性，因“反复鼻塞、流脓涕、头痛1月”就诊，有感冒受凉史。专科查体：双中鼻道脓性分泌物，上颌窦前壁压痛。患者2：中年男性，因“鼻阻、脓涕5年，加重1年”，伴嗅觉下降。专科查体：双侧下鼻甲肥大，双侧中鼻道均可见息肉组织及脓性分泌物。诊断：？？鼻窦炎一、急性鼻窦炎【概述】为急性化脓性鼻窦炎，为鼻窦黏膜的一种急性化脓性感染，常继发于急性鼻炎。病程少于12周。急性鼻窦炎【诊断要点】1.全身症状：食欲不振、烦躁不安等，儿童病例可出现消化道症状。2.鼻部可出现持续性鼻塞、流脓涕、嗅觉障碍、鼻出血等3.局部疼痛、头痛：多为神经痛、弥漫性疼痛或局限性疼痛。4.后组鼻窦炎可引起咽痒、咳嗽、咳痰及恶心。5.少数患者可出现耳鸣、眩晕或听力下降。急性鼻窦炎【治疗】1.药物治疗同急性鼻炎。2.体位引流引流出鼻窦内潴留的分泌物。3.鼻腔冲洗：用注射器或专用鼻腔冲洗器，使用生理盐水，每天1-3次。4.上颌窦穿刺冲洗：用于治疗上颌窦炎，同时有利于诊断。二、慢性鼻窦炎【概述】慢性鼻窦炎多因急性鼻窦炎反复发作未彻底治愈而迁徙所致，病程超过12周，可单侧或单窦发病，双侧或多窦发病常见。【临床症状】全身症状不明显，流脓涕、鼻塞、嗅觉障碍，头痛等。慢性鼻窦炎【诊断要点】分两种类型1.慢性鼻窦炎不伴息肉黏膜上皮正常或增厚中鼻甲水肿或肥大2.慢性鼻窦炎伴息肉中鼻甲息肉样变可见多发性息肉黏脓性分泌物附着慢性鼻窦炎【治疗】1.药物治疗同急性鼻窦炎及急性鼻炎，如与变应性因素有关，可用鼻喷激素。2.鼻窦负压置换疗法。3.穿刺冲洗法。4.手术治疗：辅助手术或鼻窦手术（功能性鼻内镜术）。三、真菌性鼻窦炎【概述及治疗】是一种真菌特异性感染性疾病，多在机体长期使用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂或接受放射治疗等情况下发生，也可在一些慢性消耗性疾病导致机体抵抗力下降时发生。以真菌球最多见，治疗予以鼻内镜手术治疗，无需全身抗真菌用药。外耳道炎【概述】分为两类：一类为局限性外耳道炎又称外耳道疖，是指发生于外耳道软骨部，是外耳道皮肤急性局限性化脓性病变。一类为弥漫性外耳道炎，是指外耳道皮肤及皮下组织的广泛感染性炎症。外耳道炎【诊断要点】1.外耳道疖以剧烈耳痛为主,可以影响听力,外耳道软骨部皮肤呈局限性红肿，触痛明显按压耳屏或牵拉耳廓时疼痛明显加重。外耳道炎2.弥漫性外耳道炎急性者表现为耳痛、灼热、少量分泌物外耳道皮肤弥漫性红肿外耳道壁上可积聚分泌物，外耳道变窄耳周淋巴结肿痛慢性者外耳道发痒，少量渗出物外耳道皮肤皲裂、增厚、脱屑。外耳道炎【药物治疗】1.抗生素用药参见“急性咽炎、喉炎”。局部可用氧氟沙星滴耳剂。2.局部用药1)、局部尚未化脓者使用1%-3%酚甘油或者10%鱼石脂甘油滴耳。2)、疖肿成熟后及时挑破脓头或切开引流。3)、慢性者可使用抗生素及激素合剂、糊剂或霜剂局部涂敷，但不宜太厚。外耳道耵聍栓塞【概述】外耳道软骨部有耵聍腺，其淡黄色黏稠分泌物称耵聍，俗称“耳屎”。若耵聍逐渐凝集成团，阻塞于外耳道内，即称耵聍栓塞。外耳道耵聍栓塞【诊断要点】1.耳闷塞感，可有听力减退、耳鸣、耳痛、甚至眩晕2.刺激外耳道迷走神经耳支引起反射性咳嗽3.外耳道可见耵聍块状物，可并发炎症外耳道皮肤可有糜烂、肿胀、肉芽形成外耳道耵聍栓塞【治疗】1.较小或片状者可使用镊子夹出。2.可使用耵聍钩取出。3.外耳道冲洗法使用3%碳酸氢钠滴耳，0.5-1小时一次，3-4天后或待其全部膨化，再冲洗。4.抽吸法应在明视下进行。5.合并感染应抗感染治疗，参见“外耳道炎”。病例讨论患者：8岁，因“左耳痛伴流液7天”就诊，伴听力下降；上感史。专科查体：鼓膜充血肿胀，紧张部小穿孔，有搏动性溢脓。诊断？？中耳炎一、急性化脓性中耳炎【概述】急性化脓性中耳炎是中耳黏膜的急性化脓性炎症.通常继发于上呼吸道感染。幼儿中最常见急性化脓性中耳炎【诊断要点】1.耳痛开始时耳痛轻，逐渐加重2.听力减退及耳鸣3.流脓鼓膜穿孔后耳内可有液体流出血水脓样→脓性分泌物4.全身症状轻重不一5.早期鼓膜充血肿胀，晚期发展为鼓膜穿孔6.听力检查多为传导性耳聋急性化脓性中耳炎【药物治疗】1.全身抗菌药物小儿--首选半合成青霉素类、头孢类或大环内酯类抗菌药物成人--首选青霉素或半合成青霉素类抗菌药物，也可选用头孢菌素类、大环内酯类和喹诺酮类禁用耳毒性药物---氨基糖苷类（庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素）急性化脓性中耳炎2.局部用药0.3%氧氟沙星滴耳液一次6-10滴每日2-3次慎用---孕妇不用---婴幼儿温度过低喹诺酮过敏者病例讨论患者1：女性42岁，因“左耳反复流脓伴听力下降5+年”就诊，无发热，无明显头痛。专科查体：鼓膜可见大穿孔。听力检测：传导性耳聋。患者2：男性55岁，因“右耳反复流脓伴臭味3年”就诊，伴听力下降，无发热，无明显头痛。专科查体：鼓膜可见穿孔，有分泌物，奇臭。听力检测：混合性耳聋。诊断？慢性化脓性中耳炎【概述】慢性化脓性中耳炎是中耳粘膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症，常与慢性乳突炎合并存在。【临床特点】1.耳内反复流脓2.鼓膜穿孔3.听力减退危险型中耳炎可致严重的颅内外并发症而危及生命。慢性化脓性中耳炎【诊断要点】间歇性流脓，分泌物常无臭味，轻度听力下降，鼓膜紧张部中央型穿孔，颞骨CT无明显骨质破坏。中耳胆脂瘤（慢性化脓性中耳炎胆脂瘤型）【诊断要点】不伴感染者不流脓，伴感染者持续流脓，分泌物豆渣样物，奇臭听力损失松弛部穿孔或紧张部后上边缘性穿孔，颞骨CT多有骨质破坏，边缘整齐。慢性化脓性中耳炎【治疗】1．药物治疗抗菌药物急性发作期同急性化脓性中耳炎局部用药同急性化脓性中耳炎2．非药物治疗药物治疗无效者，可采用手术治疗：显微镜下乳突根治术+鼓室成形术。【注意事项】慢性化脓性中耳炎出现中耳流脓减少并出现高热、头痛、呕吐、脑膜刺激征、躁动或嗜睡、行为异常、神志不清、昏迷等症状需考虑乙状窦血栓性静脉炎、硬脑膜外脓肿、硬脑膜下脓肿、耳源性脑膜炎、耳源性脑脓肿、耳源性脑积水等严重并发症的可能，需立即转诊。病例讨论患儿5岁，因“双耳闷塞感伴听力下降3月”就诊，伴听力下降。无耳痛，无耳流脓。专科查体：鼓膜内陷，光锥消失，锤骨短突外突，可见液平面。听力学检查：为传导性聋，鼓室曲线为B型。诊断？？分泌性中耳炎【概述】分泌性中耳炎是以传导性聋及鼓室积液为主要特征的中耳非