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阴道镜学习班汇报赵薇汇报内容一、ASCCP阴道镜检查标准解读二、阴道镜的理论学习阴道镜原理LSIL、HSIL、AGC/AIS的管理和临床决策特殊时期阴道镜检查要点和临床决策三、实践操作阴道镜流程和注意事项LEEP环切术操作技巧其他：锐扶刀、激光、冷冻ASCCP阴道镜检查标准解读一、阴道镜术语二、基于风险的阴道镜检查三、阴道镜检查程序美国阴道镜和子宫颈病理学会（TheAmericanSocietyforColposcopyandCervicalPathology，ASCCP）国际宫颈病理与阴道镜联盟（theInternationalFederationforCervicalPathologyandColposcopy，IFCPC）阴道镜的作用阴道镜检查是通过一个阴道镜这个特定仪器，实时可视化评估宫颈，尤其是转化区（TZ）阴道镜应被视为一种风险评估工具用于指导随后的活检、治疗或随访的管理。宫颈上皮内瘤变（CIN）/鳞状上皮内瘤变（SIL）、浸润癌阴道镜检查的主要指征评估下列具有宫颈肿瘤高风险妇女：1、异常或不确定的宫颈癌筛查结果2、可能提示宫颈癌的症状或体征，包括：盆腔检查时发现任何可疑的宫颈异常异常生殖道出血原因不明的宫颈阴道分泌物3、既往治疗或未治疗的异常肛门生殖道细胞学或病理学阴道镜检查的益处1.异常宫颈癌筛查结果初始评估的重要一步评估宫颈癌前病变的风险依据阴道镜提供的病变程度和TZ大小实施切除手术阴道镜对于用“即查即治”方法管理高级别宫颈细胞学异常的患者至关重要阴道镜也可用于患者的随访。当明确为癌前病变时，阴道镜可提供个体化治疗方法所需的信息：病变大小、特征、位置和严重程度阴道镜检查的潜在危险1.出血和感染2.因长时间窥视检查、应用醋酸以及活检取材疼痛或痉挛而感到不适3.异常宫颈癌筛查结果和阴道镜检查都可能引起患者焦虑不安4.非专业的医生开展阴道镜检查有潜在危害阴道镜检查需要经过充分的训练和有经验者才能胜任阴道镜检查的假阴性率（遗漏高级别病变或浸润癌的比例）为13%～69%，取决于阴道镜医生的专业知识和活检的数目ASCCP阴道镜术语阴道镜所见分类总体评估醋酸白试验正常阴道镜检查结果异常阴道镜检查结果其他表现阴道镜印象（最高级）总体评估阴道镜检查对宫颈的总体评估根据IFCPC术语修改宫颈整体可见性评估：“完全可见”和“不完全可见”SCJ的可见性评估：“完全可见”和“不完全可见IFCPC的术语使用“转化区类型TZ（1,2,3）”来评估醋酸白改变醋酸白改变是阴道镜检查的主要特征具有较好的一致性和可重复性活检指征：出现醋酸白改变筛查结果是高风险的HSIL、ASC-H、AGC、HPV16或18阳性阴道镜检查宫颈呈轻度或半透明的醋酸白改变（考虑为鳞状上皮化生或低度病变）正常阴道镜检查结果原始鳞状上皮：成熟，萎缩柱状上皮异位/外翻化生鳞状上皮纳氏囊肿妊娠期蜕膜黏膜下血管分支异常阴道镜检查结果“低级别”和“高级别”病变阴道镜总体印象应为最高级病变HSIL预测特征：醋酸白改变血管变化病变位置病变大小切除类型2011年IFCPC术语切除类型（1,2,3）与TZ类型（1,2,3,）均未被ASCCP纳入推荐的术语推荐使用标准宫颈阴道部宫颈环形电切术（LEEP）和“顶帽”LEEP二种切除类型标准宫颈阴道部LEEP对应于IFCPC1型或2型切除（1型：完全可见SCJ；2型：不完全可见SCJ），而“顶帽”LEEP对应IFCPC“3型切除”。宫颈转化区宫颈病变多位于转化区内，治愈率和复发率与切除标本的大小，转化区的类型关系密切。宫颈转化区上界问题宫颈锥切之前，用微型阴道宫腔镜观察宫颈内病变延伸状况的评价（≥3000例）DistofTZupperlimitincanalUpto5mm43%5-10mm46%10-20mm10%1,2,3型转化区特点•整个TZ可见•满意阴道镜图像•治疗深度通常需要7-10mm•适当消融处理或LEEP/LLETZ1型转化区•通过器械帮助可以观察到转化区上界•阴道镜检查满意•通常不适合消融性处理•需要切除的深度达10-15,mm2型转化区•转化区主要位于颈管内，看不到上界、•阴道镜检查不满意•不宜采用消融性处理方式•需要切除的颈管深度达15-25mm3型转化区IFCPC阴道镜术语系统-切除类型1型切除：切除1型转化区，切除的宫颈相对比较表浅，颈管损伤小2型切除：切除2型转化区，切除了小部分宫颈管组织3型切除：切除3型转化区，切除组织较多，包括相对一部分颈管组织Type3excision.Resectionofatype3transformationzoneIFCPC阴道镜术语系统-切除标本大小长度-从最远端（外界）至最近端（内界）厚度-从间质边缘至切除样本的表面周径（可选择的）-切除标本的周长多次切除的标本，每个标本应该分别测量阴道镜检查报告的综合标准宫颈可见性（完全可见或不完全可见）SCJ可见性（完全可见或不完全可见）醋酸白改变（是或否）病灶存在（醋酸白或其他）（是或否）病灶可见性（完全可见或不完全可见）病灶部位、病灶大小、血管变化病灶其他特点（颜色或轮廓或边界或卢戈碘染色等）阴道镜印象（正常或良性，低级别，高级别，癌症）阴道镜检查报告的核心标准SCJ可见性（完全可见或不完全可见）醋酸白改变（是或否）病灶存在（醋酸白或其他）（是或否）阴道镜印象（正常或良性，低级别，高级别，癌症）。ASCCP基于风险的阴道镜检查对于患不同风险癌前病变的女性，最佳的阴道镜检查策略也应有所不同低风险下进行观察而不行活检高风险情况下允许不活检而直接治疗中等风险组，有目标的多点活检是提高宫颈癌前病变检出率阴道镜检查前风险评估和阴道镜印象阴道镜检查可根据转诊阴道镜的原因以及阴道镜印象的风险水平进行调整转诊阴道镜检查者，其患宫颈癌前病变的风险不同风险评估分组：通过筛查结果（如细胞学和HPV检测）阴道镜检查印象阴道镜活检宫颈多点活检可提高癌前病变检出的敏感度推荐有目的的多点活检，至少2-4块活检活检部位：醋酸白区域化生区域高级别病变区域活检点数增加-宫颈癌前病变检出率增加低风险癌前病变的活检实践低风险人群：细胞学HSIL以下无HPV16或18阳性的证据阴道镜印象完全正常（即无醋酸白改变、化生或其他可疑病变时）建议对于宫颈病变低风险的女性不进行活检高风险癌前病变的活检实践高风险人群（25岁以上非孕期）:细胞学HSILHPV16和（或）HPV18阳性阴道镜印象为高级别病变(至少符合2项）推荐：直接切除性治疗阴道镜下多点活检ASCCP阴道镜检查的程序术前评估阴道镜检查辅助物的使用结果记录活检取样术后常规阴道镜理论学习阴道镜原理正常成像醋酸试验碘试验异常成像转化区TZ图解柱状上皮新鳞柱交界转化区鳞状上皮原始鳞柱交界宫颈管醋酸试验目的：观察宫颈上皮对醋酸的反应根据上皮与血管的变化识别有无病变原理：醋酸与上皮细胞核蛋白、蛋白可逆性反应，影响光线通透醋酸反应取决于上皮细胞核蛋白、角蛋白醋白上皮基于5%醋酸-----------时间控制方法和控制流程醋酸白色上皮随时间的变化低度CIN高度CIN？炎性改变有无异常血管30s60s90-120s180s未成熟鳞状上皮化生炎症导致的上皮愈合和再生角化过度的白斑碘试验目的：识别碘染色阳性与阴性的上皮原理：正常/成熟分化的鳞状上皮的中、表层细胞浆内富含糖元＋复方碘溶液：棕褐色或黑色糖原缺乏是鳞状上皮分化异常的特征方法：用蘸取复方碘溶液的棉棒轻触压涂抹宫颈/阴道观察区域点状血管1、正常的复层鳞状上皮内没有血管2、典型的柱状上皮有一个传入和传出的毛细血管鳞状上皮化生过程中，绒毛间隙被上皮芽填满3、上皮细胞增生，向各个方向挤压4、毛细血管、小血管迂曲，增粗5、受挤压轻，上皮表面呈细小点状血管受挤压重，迂曲明显，点状血管变粗镶嵌血管1、上皮进一步增生，向周围挤压加剧，对间质、血管网的压迫呈不规则状2、上皮增生的结果伴随血窦形成，受挤压之后，点状血管与增粗之环状血管并存，形成：点状血管、镶嵌血管等。阴道镜图像异常的决定因素上皮细胞内核容量增加醋酸上皮变白细胞糖原下降碘不着色病变较轻较平坦，模糊，边界不清病变严重突起，边界明显异型血管病变发展的标志LSIL、HSIL、AGC/AIS的管理和临床决策应用p16的指征HSIL/CIN2与LSIL/CINIHSIL/CIN2-3与化生HSIL/CIN2-3与反应性增生细胞学和组织学不一致时，细胞学HSIL,ASC-H,ASC-US/HPV16+，AGC-NOSp16鳞状上皮内病变对于组织学明确的CINI，可直接诊断LSIL而不推荐使用P16P16阳性的CINI如何处理？CINI+P16+=LSILCIN2≠HSIL对于组织学明确的CIN3，可直接诊断HSIL而不推荐使用P16CIN2+P16+=HSILCIN2+P16-=LSIL处理原则LSIL，类似CIN1管理CIN1CIN2&P16-HSIL，类似CIN2/3管理CIN2&P16+CIN3治疗初始治疗：以局部治疗为主个性化治疗：根据病变分级、年龄、生育要求、随诊条件和医疗资源以及治疗者的经验等决定具体治疗方案治疗方式：破坏性治疗：冷冻，激光，电凝等，不能获得诊断目的，选择治疗前应除外浸润癌切除性治疗：LEEP锥切，冷刀锥切，激光锥切，锐扶刀锥切等，诊断和治疗双重目的LSIL（CIN1，CIN2P16-的处理原则）ASC-US、LSIL、HPV16/18+、HPV持续感染5年CIN3+风险3.8%原则上无需治疗，临床随访（间隔12个月）子宫颈管组织的LSIL：其发生HSIL风险低，处理同宫颈点活检LSILLSIL（CIN1，CIN2P16-的处理原则）HSIL、ASC-H隐藏较高CIN3风险5年CIN3+风险15%处理：诊断性锥切LSIL（CIN1，CIN2P16-的处理原则）两年检查均阴性，3年后复查任何一项检查异常行阴道镜任何一次为HSIL，诊断性锥切随诊方案随访阴道镜检查充分，宫颈管取样阴性者LSIL（CIN1，CIN2P16-的处理原则）诊断性锥切术适应症：TCT：HSIL,ASC-H既往有治疗史阴道镜检查不充分子宫颈管取样提示HSIL21-24岁妇女及妊娠妇女除外HSIL（CIN2p16+、CIN3）治疗阴道镜检查充分者：可行切除术或破坏性治疗阴道镜检查不充分：推荐诊断性切除术子宫全切术不应作为HSIL的初始治疗HSIL的随访•2次双阴性结果•3年复查细胞学+HPV仍阴性•可常规筛查，持续至少20年切缘阴性者术后12m，24m复查细胞学+HPV•术后4-6月细胞学+HPV+阴道镜检查+颈管评估•也可再次诊断性锥切术切缘受累或切除状况不明者TBS(2014)-腺细胞异常非典型宫颈/宫内膜/不明来源腺细胞-无特殊指定（AGC-NOS）非典型颈管/不明来源腺细胞-倾向瘤（AGC-N）颈管原位腺癌（AIS）腺癌（颈管、宫内膜、子宫以外、不明来源）AGC的管理-阴道镜+ECCAGC-NOS无浸润性疾病12及24月后联合检测AGC-N或AIS无CIN2以上病变，AIS及癌症诊断性切除处理9%-41%的AGC-NOS最终组织学证实是浸润癌，AIS或CIN2，3。至少96%的AGC-N最终组织学证实是浸润癌，AIS或CIN2，3。特殊时期阴道镜检查要点及临床决策特殊时期：妊娠期、绝经后、年轻女性妊娠合并子宫颈癌是指妊娠期和产后6个月内诊断的子宫颈癌，发病率为1/1200~1/10000。妊娠期转诊阴道镜指征：①病史异常：不能解释的非产科因素的阴道出血或者同房后出血；②体征异常：子宫颈肿物，或肉眼可见外观异常，或盆腔检查明显异常，可疑浸润癌时；③筛查异常：HPV阳性的ASC-US；LSIL及以上鳞状细胞学异常、腺细胞异常者。妊娠期细胞学异常的管理同非妊娠期ASC-US：①高危型人乳头瘤病毒（HPV）检测：阴性者延迟至产后复查；阳性者应转诊阴道镜检查。②也可视情况直接转诊阴道镜。LSIL：转诊阴道镜检查，未发现高级别病变或宫颈癌者延迟至产后复查对于子宫颈细胞学为ASC-US或LSIL，临床无可疑病史和体征，也可在产后6周再行子宫颈癌筛查。AS