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镇江市第三人民医院SOPSOP：（StandardOperationProcedure）标准作业程序。SOP的精髓：就是将细节进行量化，是对某一程序中的关键控制点进行细化和量化。SOP的好处：1.是贯彻ISO精神核心(说，做，写一致)之具体体现。2.可避免因技术人员的流动而丢失工作过程中积累的技术和经验。3.使新上岗人员经过短期培训，快速掌握这一标准操作技术；4.一旦发生不良事件，便于追查原因。5.是单位最基本﹑最有效的管理工具和技术数据。（规范化：流程化、标准化、形象化、简单化）6.在社会上树立良好的单位形象，取得客户信赖与满意。医院感染管理的SOP省厅下发《医院感染管理标准操作规程（试行）（第一部分）》的目的：为落实医院感染防控措施，加强医院重点部门、重点环节的医院感染管理。省厅组织专家研究制定SOP，将医院感染预防控制中的关键控制点、操作步骤进行细化、量化和优化，用以指导和规范医务人员临床日常工作。医院感染管理标SOP第一部分内容共有20个,其中涉及我们医院各科室的主要有15个：一、病区环境清洁消毒SOP二、医务人员职业暴露预防及处理SOP三、医院感染暴发事件报告及处置SOP四、手卫生SOP（全院职工都要掌握）五、医院常用物品清洗消毒SOP六、医疗废物管理SOP七、医院内肺炎（HAP/VAP)预防与控制SOP八、手术室感染管理SOP九、手术部位感染目标性监测SOP十、植入性及租借手术器械清洗消毒SOP十一、消毒供应室感染管理SOP十二、口腔诊疗器械清洗消毒SOP十三、消毒内镜的清洗消毒SOP十四、ICU工作人员感染管理SOP十五、ICU医院感染目标性监测SOP病区环境清洁消毒SOP一、空气1、开窗通风，降低空气微生物密度。每日上、下午开窗通风1～2次，每次20～30分钟；2、不宜开窗通风（如室外尘埃密度较高或极度寒冷时），必要时（如收治了肺结核患者）可使用动态空气消毒器，有效果评价；3、不建议紫外线照射或消毒剂喷洒方法消毒空气。二、墙面、门窗和地面（一）墙面和门窗1、应保持无尘和清洁。2、通常使用清水擦洗即可，但有血液或体液污染时，应立即使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭；3、各室抹布应分开使用，用后清洗消毒，晾干分类放置。（二）地面1、所有地面包括走道、污物间、洗手间、储藏室、器材室，每天用清水或清洁剂湿式擦拭，每个拖布清洁面积不超过20m2；2、不同区域（污染与潜在污染区、清洁区）使用的清洁工具，分开放置，每天500mg/L含氯消毒剂消毒1次，清洗后悬挂。3、地面被呕吐物、分泌物或粪便污染时，应立即使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭。三、医疗与生活物品1、使用中的医疗器械如呼吸机、监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、心电图机，每天清水擦拭1次；频繁接触的表面如仪器的按钮、操作面板，每天清水擦拭1次。2、护理站桌面，患者的床、床栏、床旁桌、床头柜，治疗车、药品柜、门把手等，每天清水擦拭。且一人一巾，用后抹布可采用热力消毒90℃1分钟或500mg/L含氯消毒剂消毒30分钟。3、病人出院、转科(院)、死亡等离开后，对床单元应使用500mg/L含氯消毒剂擦拭终末消毒。4、电话按键、电脑键盘、鼠标等保持清洁，必要时使用75％酒精擦拭消毒。一般只需用干净的清洁用具，清水擦拭即可；有明显污垢时，如血迹、痰迹、呕吐物、排泄物、分泌物等，先用1000mg/L的含氯消毒剂覆盖作用30分钟，然后对整个区域进行有序的擦拭消毒。每日清洁消毒应按顺序进行：从治疗室（清洁区）依次为办公室值班室病房走廊厕所最后是盥洗间即污染区。四、多重耐药菌流行或有医院感染暴发时，地面及物品应使用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每天至少2次；频繁接触的表面如仪器的按钮、操作面板每天采用75％酒精擦拭。注：使用腐蚀性的消毒剂如含氯制剂，擦拭作用30分钟后应使用清水擦拭。医院感染暴发事件报告及处置SOP一、医院感染爆发的报告1、出现医院感染暴发流行趋势时，临床科室经治医师立即报告科主任，同时报告医院感染管理科，确认后及时报告分管院长，并通报相关部门。2、经医院调查证实出现以下情况时，医院应于12小时内报告本市医院感染质控中心、卫生行政部门和CDC。①5例以上疑似医院感染暴发②3例以上医院感染暴发；3、当地卫生行政部门接到报告后，应于24小时内逐级上报至省级卫生行政部门。4、省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查，确认发生以下情形的，应于24小时内上报至卫生部。①5例以上医院感染暴发；②由于医院感染暴发直接导致患者死亡；③由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。5、发生以下情形时应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告①10例以上的医院感染暴发事件②发生特殊病原体或新发病原体的医院感染③可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染二、医院感染暴发的处置预案1、临床科室发现3例或3例以上相同感染病例（包括症状相同或病原野体相同等），应及时上报感染管理科。2、医院感染管理科接到报告后应立即到现场核查，在确认医院感染暴发时应立即报告院领导和上级有关部门。3、查找感染源及传播途径，隔离相关病人，加强消毒，必要时关闭病房。4、制订控制措施，分析调查资料，写出调查报告，总结经验，制定防范措施。三、医院感染暴发的具体调查步骤1、成立调查小组。调查小组由分管院长、感染控制人员、医院流行病学专家、感染发生部门科主任及护士长、微生物学专业人员、药物学专业人员、后勤保障部主管等。2、对医院感染暴发病例进行查看，了解病史，核查实验室检查结果，开展相应的流行病学调查。3、进行核实会诊，确认是否为真正的医院感染暴发或流行的存在。4、调查医院感染流行的起始时间及医院感染传播方式，列出潜在的危险因素。5、根据调查情况，制定临时控制措施。如隔离感染源或可疑感染源或保护性隔离其他患者等。必要时可采用停止手术或关闭病房等措施。6、根据感染暴发或流行的调查和控制情况，实时调整相应控制措施并及时完成调查报告。7、调查小组向医院感染管理委员会递交书面报告。医院感染暴发的定义：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。医院感染暴发传播途径方式：共同来源、带菌者传播、交叉感染、空气传播或其他方式。医务人员职业暴露预防及处理SOP一、职业暴露的预防１、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理、实验操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。２、禁止将使用后的一次性针头双手重新盖帽，如需盖帽只能用单手盖帽，禁止用手直接接触污染的针头、刀片等锐器。３、手术中传递锐器建议使用传递容器，以免损伤医务人员。４、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗透的利器盒中，以防刺伤。５、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗、护理和实验操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手或进行手消毒。６、在诊疗、护理和实验操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴口罩、防护眼镜；必要时穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。７、处理污物时严禁用手直接抓取污物，尤其是不能将手伸入到垃圾袋中向下压挤废物，以免被锐器刺伤。８、所有被血液、体液污染的废弃物均焚烧处理。二、职业暴露后的处理流程皮肤或粘膜接触病人的血液、体液时，用皂液和流动水清洗污染皮肤，生理盐水冲洗粘膜。被针头或锐器刺伤时：1、立即在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血。2、用肥皂和流动水清洗伤口，之后用75%乙醇或者0.5%碘伏消毒，包扎。3、向科室负责人及感染管理科报告并填写职业暴露登记表，核实病人带病情况，暴露者必要时检查相应的抗原及抗体，并采取相应措施。谢谢！