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DysmenorrhoeaDysmenorrhoea&&ChronicPelvicPainChronicPelvicPain痛經及慢性盆腔疼痛痛經及慢性盆腔疼痛Mr.So,WaiKiWilliamSpecialistinReproductiveMedicine痛經痛經(DysmenorrhoeaDysmenorrhoea))Definition:theoccurrenceofpainduringmenstruationthatinterfereswithdailyactivities.ThetermdysmenorrhoeaisderivedfromtheGreekwordsdys,meaningdifficult/painful/abnormal,meno,meaningmonth,andrrhea,meaningflow.痛經痛經(DysmenorrhoeaDysmenorrhoea))痛經可分為原發性(Primarydysmenorrhoea)繼發性(Secondarydysmenorrhoea)原發性痛經原發性痛經沒有相關宏觀的盆腔病理在月經初潮後的六到十二個月出現crampingorspasmodic(痙攣)innature噁心，嘔吐和腹瀉口服避孕藥或分娩後可緩解症狀體檢正常原發性痛經的病理生理原發性痛經的病理生理((PathophysiologyPathophysiology))ProstaglandinF2α-前列腺素F2α(apotentmyometrialstimulantandvasconstrictor)ElevatedlevelsofprostaglandinwerefoundinendometrialfluidofwomenwithdysmenorrhoeaLeukotrienes-白三烯(heightensensitivityofpainfibres)Vasopressin-血管加壓素(myometrialhypersensitivity&reduceduterinebloodflow)Prostacyclin-前列環素(potentvasodilator&myometrialrelaxant)原發性痛經的治療原發性痛經的治療藥物治療非類固醇消炎藥(NSAID)口服避孕藥釋放左旋諾孕酮(levonorgestrel)宮內避孕系統(Mirena娩凡瑙®)整體失敗率達20–25%原發性痛經的治療原發性痛經的治療手術療法宮骶神經切除術(LaparoscopicUterosacralNerveAblation)骶前神經切斷術(PreSacralNeurectomy)宮骶神經切除術宮骶神經切除術神經中斷術神經中斷術(Luna&PSN)(Luna&PSN)美國婦產科學院(2004)加拿大婦產科學會(2005)英國皇家婦產科學院(2006)英國國家衛生與臨床卓越研究所(NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence–NICE)(2007)普遍的共識是不建議採用神經中斷術治療痛經，因為沒有任何證據表明它是有效的神經中斷術神經中斷術(Luna&PSN)(Luna&PSN)迫切需要設計健全(methodologicallysound)和有足夠的統計學效力(sufficientlypowered)的隨機對照測試(randomisedcontrolledtrials)來評估Luna和PSN治療婦女慢性盆腔疼痛的成效原發性痛經的另類治療原發性痛經的另類治療透皮神經電刺激[Transcutaneouselectricalnervestimulation(TENS)]針灸治療(Acupuncture)賽阿命(維他命B1)(Thiamine)每日100mg海洋Omega-3脂肪酸(Ω3fattyacids)若三至四個月的治療無效若三至四個月的治療無效::搜尋繼發性(痛經)的成因!繼發性痛經繼發性痛經由於結構性及盆腔病變所引起的月經初潮後數年出現常持續整個經期，甚至以後幾天也可能會出現深部性交疼痛(deep-seateddyspareunia)體檢結果可反映潛在的疾病繼發性痛經的成因繼發性痛經的成因(I)(I)子宮內膜異位症(pelvicendometriosis)慢性盆腔炎(chronicpelvicinflammatorydisease)子宮腺肌症(adenomyosis)粘膜下肌瘤息肉(fibroidpolyp)宮內避孕系統(intrauterinecontraceptivedevice)*繼發性痛經的成因繼發性痛經的成因(II)(II)不太常見的成因先天性子宮異常阿休曼症候群或子宮沾黏(Asherman’ssyndrome)子宮頸狹窄盆腔充血症候群慢性盆腔疼痛慢性盆腔疼痛美國婦產科學院在2004年慢性盆腔疼痛定義位於盆腔，前腹壁，腰背或臀部為期至少6個月的非週期性疼痛嚴重至足以導致殘疾或需要醫療護理慢性盆腔疼痛的成因慢性盆腔疼痛的成因子宮內膜異位症慢性盆腔炎盆腔充血症候群神經卡壓間質性膀胱炎情緒壓力盆底肌肉痙攣的疼痛痛經痛經及慢性盆腔疼痛慢性盆腔疼痛注意：繼發性痛經與慢性盆腔疼痛往往合而為一，分界線模糊不清慢性盆腔疼痛的成因慢性盆腔疼痛的成因子宮內膜異位症(pelvicendometriosis)慢性盆腔炎盆腔充血症候群(pelviccongestionsyndrome)神經卡壓間質性膀胱炎(interstitialcystitis)情緒壓力盆底肌肉痙攣的疼痛慢性盆腔疼痛的評估慢性盆腔疼痛的評估考慮患者的年齡詳細的病史：起病，位置，持續時間，背景，相關的症狀，惡化和緩解因素時間特性：週期性(痛經痛經))，間歇性(性交疼痛性交疼痛)或非週期性它會否影響或限制患者的日常活動呢？有沒有在婚姻或人際關係上造成困難？慢性盆腔疼痛的評估慢性盆腔疼痛的評估(II)(II)針對性的體檢(盆腔檢查)化驗(例如尿液檢查，宮頸或陰道分泌物細菌培養)適當的影像診斷測試(如超音波檢查，電腦掃描，磁力共振)腹腔鏡治療慢性盆腔疼痛需知治療慢性盆腔疼痛需知保存一個症狀的日誌常常是有用的診斷的的過程是逐一排除可能的原因可能永遠也找不到一個明確的解釋診斷慢性疼痛的特定原因往往是困難和不切實際的慢性盆腔疼痛包含不同而可能重疊的病因，但是其影響卻往往很類似。治療慢性盆腔疼痛需知治療慢性盆腔疼痛需知IIII疼痛的持續已經超越了正常的組織癒合時間–國際疼痛研究協會(ISAP)慢性疼痛是一種不能夠適應的和不正常的反應從臨床角度看，急性和慢性疼痛之間的重要區別體現在病情處理上，急性疼痛的治療重點在成因，而治療慢性疼痛就必須注重其影響。慢性盆腔疼痛的影響慢性盆腔疼痛的影響慢性盆腔疼痛不單只是一個生理問題，它涉及嚴重和廣泛的心理心理，社會社會及經濟經濟因素這些因素包括健康狀況不佳，殘疾，情緒抑鬱，失業和家庭壓力因果之間的區別可能是無關重要和於事無補的藥物治療慢性盆腔疼痛藥物治療慢性盆腔疼痛止痛藥止痛藥，例如非類固醇消炎藥(NSAID)，阿斯匹靈，必理痛(acetaminophen)等荷爾蒙荷爾蒙如避孕丸抗生素抗生素抗抑鬱藥抗抑鬱藥：tricyclicantidepressants例如amitryptyline其他治療法其他治療法物理治療物理治療，例如熱或冷敷，紅外線和超聲波，按摩和其他放鬆技巧，盆底肌肉鍛煉等透皮神經電刺激透皮神經電刺激[Transcutaneouselectricalnervestimulation(TENS)]輔導服務輔導服務：慢性盆腔疼痛可能會跟抑鬱症，性虐待，人格障礙，陷入困境的婚姻或家庭危機交織在一起，基層醫療服務基層醫療服務慢性盆腔疼痛的治理應是全面和多層面的當有確定的成因，可以採取適當、有針對性的具體干預措施處方止痛藥是其一最佳途徑會涉及護士，物理治療師，職業治療師，社會工作者，雇主和利益機構針對性的治療針對性的治療針對性的治療針對性的治療針對性的治療針對性的治療針對性的治療針對性的治療子宮內膜異位症子宮內膜異位症痛經痛經的治療的治療子宮內膜異位症的嚴重程度和盆腔疼痛程度之間沒有任何相關性腹腔鏡檢查和相關燒蝕治療(localablativetherapy)黃體酮或孕激素(progestagens)→假性懷孕Danazol弱雄激素促性腺激素釋放荷爾蒙類似劑(GnRHagonist)→假性更年期子宮內膜異位症特效藥子宮內膜異位症特效藥每一類別都同樣有效地緩解疼痛各自有其相應的副作用並無證據顯示這些藥物可以防止疾病的復發不適用於有意懷孕的婦女GnRHGnRHagonistagonist的副作用的副作用雌激素缺乏的症狀潮熱頭痛乳房萎縮骨質疏鬆症應僅使用6至9個月黃體酮或孕激素黃體酮或孕激素ContinuouscombinedoralcontraceptivesOralprogestins:Norethiesteroneacetate5–20mgdailyDienogestDepotprogestin:DMPAIntrauterineprogestin-releasingsystem:LNG-IUDDienogest(Visanne®舒怡惠)AseffectiveasGnRHagonistovera24-monthbutimprovedqualityoflifeProgestinwithselective19-nortestosteroneandprogesteroneactivity2mgdailysignificantlybetterthanplaceboinrelievingpelvicpainanddysmenorrhoeaDanazolDanazol的副作用的副作用閉經青春痘，油性皮膚(皮脂溢)體毛過多聲音嘶啞乳房萎縮緊張和情緒不穩肝功能受損針對性的手術治療針對性的手術治療陰道息肉切除術(vaginalpolypectomy)宮腔鏡(hysteroscopy)子宮肌瘤切除術(myomectomy)子宮粘連切除術(resectionofuterinesynechiae)全子宮切除術(totalhysterectomy)子宮懸吊術(ventrosuspension)✗宮頸擴張術(cervicaldilatation)✗針對性的手術治療針對性的手術治療