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高血压社区规范化管理《高血压社区规范化管理》的主要内容1.规范化健康教育2.规范化检出、评估，危险分层3.规范化分级管理（随访，检查）4.规范化治疗：非药物疗法药物治疗，坚持长期平稳降压5.规范化测量血压6.规范化考核，评价效果卫生部“全国高血压社区规范化管理项目”教材4全球高血压状况(WHO)•全球10亿高血压患者-(中国2亿人）•全球710万人由于血压升高而过早死亡（中国150万人）中国每年300万人死于心血管病全国高血压人群知晓率30%，治疗率25%，控制率6%5我国城市居民主要疾病死亡率变化0501001502002501990199520002005(年)心脑血管病肿瘤呼吸病损伤/中毒消化病传染病1/10万人高血压作为慢性病控制切入点的背景和依据1.高血压病人多:2亿人2.高血压危害大:是心脑血管病最主要危险因素3.高血压检查与随访监测方法简单4.高血压治疗证据较多5.高血压治疗效价好,社会和经济效益好6.高血压相对容易控制7.高血压疗效评价方法简单8.病人、医生、领导、社区易见到成绩7我国2亿高血压患者应就诊区域分布；90%应分布在城镇社区和乡村基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场基层医生是防治高血压的主力军农村60%城镇社区30%大医院10%2000万人6000万人1.2亿人高血压的危害大动脉及周围动脉病变危险增加*脑卒中发病和死亡增加冠心病发病和死亡增加肾脏疾病发生危险增加心力衰竭发病和死亡增加血压水平升高92003年心血管病医疗费用(亿元)病种门诊住院合计高血压27987366冠心病133131264脑卒中207199405肺心病292150风心病231134糖尿病9474168高血压预防一级预防二级预防对象公众，易患人群高血压患者内容针对高血压危险因素，开展健康教育、创造支持性环境、改变不良行为和生活习惯积极治疗高血压，药物治疗与非药物治疗并举目的控制危险因素，防止高血压发病努力使血压达标，减缓靶器官损害，预防心脑肾并发症的发生，降低致残率及死亡率。易患高血压的高危对象的确定标准•收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg；•BMI≥24kg/㎡或≥28kg/㎡，和/或腰围男≥85cm，女≥80cm；•高血压家族史（一、二级亲属）；•长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml（2两）〕；•男性≥55岁，更年期后的女性；•长期膳食高盐。高血压的危险因素•肥胖：超重：BMI24kg/m2；肥胖：BMI28kg/m2腹型肥胖：WC男85cm；女80cm•高盐饮食:我国北方盐摄入量15g/d，高血压患病率较高•中度饮酒：北方饮酒量较大，高血压患病率较高•精神紧张：长期精神过度紧张血压测量标准方法•测量工具：水银柱式血压计、电子血压计。•袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的2/3。•袖带下缘应在肘弯上2.5cm。•听诊器胸件置于肘窝肱动脉处。•收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。•相隔1-2分钟重复测量，取2次读数平均值记录。血压测量标准方法•测量前一小时内避免剧烈运动、进食、喝含咖啡的饮料、吸烟、服用影响血压的药物；精神放松、排空膀胱；至少安静休息5分钟。•确定血压读数：所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准；读数应取偶数（0、2、4、6、8）。电子血压计以显示数据为准。•如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果。•12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV时相(变音)作为舒张压读数。自测血压•自我测量血压简称自测血压。是指受测者在诊所外的其他环境所测血压。自测血压可获取日常生活状态下的血压信息。•推荐使用符合国际标准的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自动或半自动电子血压计。•正常上限参考值为135/85mmHg。自测血压值低于诊所血压值。•自测血压有利于提高治疗依从性。16高血压的常规检查•初诊者询问病史，家族史，生活习惯。•体格检查：双上肢血压，心率，听诊（心肺、血管杂音）。•实验室检查：血常规、尿常规、空腹血钾、血糖、血脂、肌酐、尿酸、心电图等。•必要检查：X线、肾素、醛固酮、超声、影像。17高血压临床诊断评估及表述高血压的诊断及临床评估内容：•高血压的诊断：初次发现高血压，尚不能排除继发性高血压，可诊断为“高血压”。基本上已排除继发性高血压，可诊断为“原发性高血压”。•高血压分级：按血压增高水平分为1、2、3级。•高血压危险度分层：按危险因素和高血压水平分为：低危、中危、高危、很高危组。高血压评估的书写模式：•写明诊断及血压级别。•对危险度是否表述不做规定。按患者的心血管危险绝对水平分层其它危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或BP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其它危险因素低危中危高危Ⅱ1~2个危险因素中危中危很高危Ⅲ≥3个危险因素高危高危很高危靶器官损害或糖尿病Ⅳ并存的临床情况很高危很高危很高危注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。对初诊病人的评估及监测程序于不同日多次测量SBP140-179或舒张压90-109mmHg评估其他危险因素、靶器官损害及兼有的临床情况开始改善生活方式绝对危险分层很高危立即开始药物治疗高危立即开始药物治疗中危监测血压及其危险因素3-6个月多次测压SBP≥140或DBP≥90SBP140和DBP90开始药物治疗继续监测低危监测血压及其危险因素3-12个月多次测压SBP≥140或DBP≥90SBP140和DBP90考虑药物治疗继续监测排除继发性高血压常见继发性高血压：•肾脏病•肾动脉狭窄•原发性醛固酮增多症•嗜铬细胞瘤•大动脉疾病•药物引起的高血压以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：发病年龄小于30岁；高血压程度严重（达3级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；降压效果差，不易控制。排除继发性高血压高血压分级管理内容项目一级管理二级管理三级管理管理对象低危患者中危患者高危和很高危患者建立健康档案立即立即立即非药物治疗立即开始立即开始立即开始药物治疗（初诊者）可随访观察6个月后仍≥140/90mmHg即开始可随访观察3个月后仍≥140/90mmHg即开始立即开始作为主要治疗手段常规随访监测血压3个月一次2个月一次至少1个月一次测BMI、腰围1－2年一次6月一次3月一次检测血脂1－2年一次1年一次根据病情需要检测血糖1－2年一次1年一次根据病情需要检测尿常规1－2年一次1年一次根据病情需要检测肾功能1－2年一次1年一次根据病情需要心电图检查1－2年一次1年一次根据病情需要眼底检查选做选做选做超声心动图检查选做选做选做转诊为排除继发性高血压；必要时必要时必要时高血压治疗目标•高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；•目标血压：普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；老年收缩期高血压患者的收缩压降至150mmHg以下；年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80mmHg以下；如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。•在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。高血压非药物治疗的内容平衡膳食适量运动戒烟限酒控制体重终身治疗定期随访心理平衡预防为主改变不良生活方式的益处®调整平均SBP降低（范围）减重10kg（BMI18.5-24.9）5-20mmHg采纳DASH饮食方案8-14mmHg减少钠盐摄入钠2.4g2-8mmHg体育活动30min/d4-9mmHg控制酒精摄入25g/d2–4mmHg26DASH饮食方法•美国研究团队提出DASH•(DietaryApproachestoStopHypertension)饮食原则，•是医学界首度提供明确饮食比例，只要遵循此一原则，二周内血压明显下降，八周后，可以少吃一颗降血压药物!27•DASH饮食计划营养素原则:-一日热量摄取不超过1800卡-热量来源中，脂质占27%、饱和脂肪占6%-蛋白质占18%-糖占55%-再配合少钠(2000毫克)、少胆固醇(300毫克)，摄取高量的钙(750毫克)、钾(4000毫克)、纤维(25克)。高血压药物治疗的原则•小剂量开始•多数终身治疗、避免频繁换药•合理联合、兼顾合并症•24小时平稳降压•个体化治疗常用降压药的种类•利尿药•β受体阻滞剂•血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)•血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)•钙拮抗剂（CCB）•低剂量复方制剂利尿剂•噻嗪类利尿剂价格便宜、疗效肯定。•适用于轻中度高血压、老年、单纯性收缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者。•在联合用药中，其它降压单药治疗无效时，加用利尿剂，疗效显著。•联合药物：钙拮抗剂、ACEI/ARB。•副作用：低钾血症、胰岛素抵抗及脂代谢紊乱、痛风。•停药：血钾小于3.5mmol/L;痛风β受体阻滞剂•用于轻中度高血压，尤其在静息心率较快（80次/分）或合并心绞痛时。•与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增加降压效果及减少副作用。•常见的副作用：疲劳、肢体寒冷。可引起糖代谢、脂质代谢紊乱。β受体阻滞剂注意事项：•用药前心率低于55次/分、II度或II度以上房室传导阻滞时，不用β受体阻滞剂。•停用β受体阻滞剂可发生反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压治疗中如果必须，应逐渐停用。•应用β受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若心率低于50次/分，应减量或停药。•哮喘和周围血管疾病的患者禁用β受体阻滞剂，心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。钙拮抗剂（CCB）•适用于各种类型的高血压患者。•尤其适用于合并冠心病心绞痛、肺心病、周围血管疾病、老年高血压、颈动脉增厚、糖耐量异常、肾脏损害的患者。•对糖代谢和脂代谢无明显影响。常用二氢吡啶类钙拮抗剂5-10qd络活喜氨氯地平4~6qd乐西平，司乐平拉西地平40q12h佩尔地平尼卡地平30~60qd拜新同，欣然控释片10/10~20q12h,q8h舒麦特/尼群地平尼群地平2.5~10qd波依定，康宝得维非洛地平10~20q12h长效心痛定，伲福达缓释片10~20q8h心痛定硝苯地平常用剂量（mg）用法常见商品名药物名称左旋氨氯地平施慧达玄宁2.5-5.0qd血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）临床应用的指征：ACEI是安全和有效的降压药物，可用于治疗各级高血压，尤其适用于高血压伴有：1）左心室肥厚；2）左室功能不全或心力衰竭；3）心肌梗死后心室重构；4）糖尿病；5）周围血管病、雷诺现象或抑郁血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂是较新的一类降压药物，其适应症与禁忌症同ACEI。咳嗽发生率低，适用于对ACEI不能耐受的患者。低血压、高钾、肌酐升高等不良反应的发生率同ACEI。降压药物的选择（1）分类适应症禁忌症强制性可能利尿剂（噻嗪类）充血性心力衰竭老年高血压单纯收缩期高血压痛风妊娠利尿剂（袢利尿剂）肾功能不全充血性心力衰竭利尿剂(抗醛固酮药)充血性心力衰竭心肌梗死后心绞痛肾功能衰竭高血钾β受体阻滞剂心肌梗死后快速心律失常充血性心力衰竭妊娠2-3房室传导阻滞哮喘慢性阻塞性肺病周围血管病糖耐量低减经常运动者或运动员降压药物的选择（2）分类适应症禁忌症强制性可能钙拮抗剂(二氢吡啶类)老年性高血压周围血管病妊娠单纯收缩期高血压心绞痛颈动脉粥样硬化快速型心律失常充血性心力衰竭钙拮抗剂(维拉帕米，地尔硫卓)心绞痛颈动脉粥样硬化室上性心动过速Ⅱ—Ⅲ度房室传导阻滞充血性心力衰竭降压药物的选择（3）分类适应症禁忌症强制性可能ACEI充血性心力衰竭心肌梗死后左室功能不全非糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿妊娠高血钾双侧肾动脉