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1驻马店市中心医院三级综合医院等级评审标准任务分解与自评表(人事科)第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点参考支撑材料参考评审方法目前等级备注1．1．1医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。1．1．1．1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。人事科负总责管理组查主管领导:姚伟民配合科室：院办医学情报科医务科护理部【C】人事科1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。院办2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15:1。人事科、医学情报3.病房护士与开放床位之比不低于0.4:1。人事科、护理部4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。人事科5.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1%。1.等级批准文件;医疗机构执业许可证2.3.4.5.人事科出具相关证明材料。[查阅资料]1、卫生行政部门核定等级文件；2、在岗正式职工总数和各类人员（医、护、技等）名册及医院劳资报表；3、床位编制批准文件。[现场核查]1、抽查上岗人员（医、护）的执业资格证原件；2、从医院提供名册中，核对病区的护士排班表，核查在岗护士人数；3、核查从事医疗执业活动的时间。D【B】符合“C”，并1.临床科室主任具有正高职称≥90%。人事2.护士中具有大专及以上学历者≥50%。人事科3.平均住院日≤12天。医学情报、医务科4.保持适宜的床位使用率≤93%。医学情报、医务科5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。医务科1-2.人事科出具相关证明材料。3-4.医学情报出具统计数据，医务科与相关科室协商制定控制措施。5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。【A】符合“B”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。院办符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准的支撑材料2评审标准评审要点参考支撑材料参考评审方法目前等级备注1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。医务科负总责医疗组查主管领导：冯云云配合科室：人事科、医学装备部【C】医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。医务科、人事科、医学装备提供科室设置、技术能力、相关设备、人员名单符合三甲医院标准。D【B】符合“C”，并1.医技科室主任具有正高职称＞70%。人事科2.医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。医务科3.有省级临床质控中心或重点专科。医务科1.人事科出具相关证明材料。2.现场查看3.批准材料【A】符合“B”，并有国家级临床质控中心或重点专科。医务科批准材料二、医院内部管理机制科学规范评审标准评审要点参考支撑材料参考评审方法目前等级备注1．2．1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1.2.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。院办负总责管理组查【C】1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。院办2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。院办、医保办3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项1.医院相关材料；2.基本医疗服务的制度与规范3.提供评审前三年社会公益活动记录[查阅资料]1.“院刊”（院报）医院的形象标志（院徽、院旗、院歌）；2、每年开展的文艺、体育活动、主题教育活动资料；3、组织职工积极参加公益性活动（如下乡、义诊、无偿献血、健康咨询、募捐等）的资料；4、每年开展医务人员职业道德、行为准则教育与行为规范礼仪培训的资料；B3评审标准评审要点参考支撑材料参考评审方法目前等级备注主管领导：吴杰美配合科室：医保办人事科医务科财务科工会党办护理部门诊部纪检随访办目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。院办、人事、医务科、财务科（2）完成边远地区医疗服务援助项目。人事科（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。随访办、医务科党办、工会（4）其他项目。院办5、保障基本医疗服务质量的制度、规范；6、参加卫生行政部门组织的社会公益活动的资料。[现场核查]1、核查医院参与的社会公益活动项目、数量、参与人次、资金支持等方面的数据；2、查看卫生行政部门对医院参加社会公益项目效果的评价；3、抽查医院对基本医疗服务制度与规范落实情况的检查评估。【B】符合“C”，并1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。医务科、护理部、门诊部、医保办、财务科2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。院办、党办、工会1.相关制度汇编等；2.相关部门科室评审前三年相关材料。[查阅资料]1、体现以病人为中心的工作方案和改革实施计划、考核办法及评价指标体系；2、年度相关工作检查考核方案、考核结果与总结；3、开展社会公益活动所获得的政府嘉奖证书、媒体评价文章，以及社会、群众的评价资料。[现场核查]核查医院参与或开展的各类社会公益活动。评审周期内获得地市级以上政府（含省卫生厅）嘉奖或省级政府（含国家卫生行政部门）书面表扬或嘉奖，新闻媒体进行了相关报道，社会各界的评价资料。【A】符合“B”，并1.深化公立医院改革取得成效。院办2.社会调查满意度高。纪检、随访办1.内部运行机制改革等相关资料；2.社会满意度调查报告。[跟踪核实]医院提供案例说明医院在深化公立医院改革方面所取得的具体成效（便民惠民、就医模式改革、临床路径管理、支付方式改革等），有实例和相关的统计数据为证，改革的效果得到卫生行政部门的认同，达到了预期的目标。[访谈调查]省卫生厅委托第三方组织患者满意度调查，住院患4评审标准评审要点参考支撑材料参考评审方法目前等级备注者满意率，门诊患者满意率。三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务评审标准评审要点支撑材料评审方法目前等级备注1.3.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1.3.1.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）医务科负总责医疗组查主管领导：张勇刚配合科室：院办人事科【C】1.支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。院办2.有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。医务科3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。医务科4.参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。人事1.医院年度工作计划、实施方案；2.见实施方案；3.重点帮扶计划（可并入实施方案）4.在晋升方案中体现（见医院红头文件。[查阅资料]1、院长年度目标责任考核方案；2、医院年度工作计划、实施方案、考核办法与工作总结；3、设立社会服务部门及确定专职人员的相关文件；4、重点扶持受援医院一、二级专业名录与能力评估报告；5、派出支援人员的阶段或年度考核总结、考评结果。B【B】符合“C”，并医务科主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。监管记录。[查阅资料]1、职能部门每年制订的对口支援工作检查督导方案；2、职能部门每半年对受援医院进行实地检查指导报告；3、受援医院提供的年度工作量、医疗质量、效益指标考核的统计表，有数据统计表明帮扶效果。[访谈调查]询问相关部门负责人，了解其对受援医院的业务工作开展情况及支援工作存在的主要问题的知晓度（从受援医院的业务技术指标中抽取），知晓率100%。5评审标准评审要点支撑材料评审方法目前等级备注[现场核查]1、核查受援医院进修学习人员的技术档案；2、抽查派到受援医院承担支援任务人员的工作记录；3核查受援医院转诊率；4、核查医务人员在受援医院的工作业绩与其晋升考评挂钩的相关资料。【A】符合“B”，并医务科通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。评估报告。[跟踪核实]医院提供案例，说明：1、受援县医院整体达到或相当于二级甲等医院水平；2、扶持的重点专科能开展的技术项目与3年前相比，新增技术项目例数。1.3.2承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。1.3.2.1承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。协调办负总责管理组查主管领导：张勇刚配合科室：人事科【C】1.对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障。协调办2.有每年为社区、农村培养人才项目的实施计划，并组织实施。协调办3.有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的明确规定。人事科4.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥60%。人事1.社区人才培养制度与措施；2.实施计划及实施记录；3.医师晋升管理规定（见红头文件）。4.三年农村服务人数、晋升人数比[查阅资料]1、医院制订的相关制度、规定与实施方案；2、承担政府指令性任务的工作总结、考核结果；3、上年度晋升主治或副主任医师职称人员名单与到农村服务医师人员名单。D【B】符合“C”，并1.主管职能部门加强对农村、社区人才培养工作监督管理，对培养效果进行追踪评价。协调办2.有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。1.监管记录？2.培训资料；3.到农村服务人数、晋升人数比[查阅资料]1、职能部门对基层卫生人才培养工作的检查、评估报告与考评总结、追踪评价的资料；2、项目培养资料（包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价）。[跟踪核实]6评审标准评审要点支撑材料评审方法目前等级备注协调办3.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥70%。人事科核查晋升前到基层（含受援医院、农村社区）服务的医师占年度晋升人数比例≥70%。[现场核查]1.核查晋升前到基层（含受援医院、农村社区）服务的医师占年度晋升人数比例≥70%。2.从支援人员名单中抽取，以该医师在基层支援期间为时间区段，从医院信息系统中搜索有无该医师的住院病历、手术及开具的处方。【A】符合“B”，并1.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥90%。人事科2.有关人才培养的指令性项目实施效果良好，受训学员满意度高，获得各级政府肯定或表扬、奖励等。协调办1.提供下乡医师与晋升医师人数；2.实施效果评价前后对比；学员满意度调查；政府表彰奖励材料。[跟踪核实]医院提供案例说明，医院接受政府指令性的全科医师培训等基层卫生人才培训项目，取得了较好的效果，得到基层医院的认同。[现场核查]1、核查晋升前到基层（含受援医院、农村社区）服务的医师占年度晋升人数比例≥90%；2、核查政府给予的相关奖励、嘉奖或书面表扬。五、临床医学教育评审标准评审要点参考支撑材料参考评审方法目前等级备注1.5.4开展继续医学教育工作情况。1.5.4.1开展继续医学教育工作。人事科负总责管理组查主管领导：姚伟民配合科室：医务科【C】1.有继续医学教育管理组织，管理制度和继续医学教育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。人事科2.有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。人事科1.医院继续教育管理组织、制度、规划、实施方案；2.见1[查阅资料]1、继续医学教育组织机构、管理部门与人员的文件，明确一个部门统一管理；2、医院制订的相关制度、规划