BiPAPSynchronyAVAPS张睢扬

AVAPS模式在无创通气中的临床应用第二炮兵总医院呼吸及重症医学科张睢扬压力支持容量保证通气模式的理论基础•常见压力支持容量保证通气：pressure-regulatedvolume-control(PRVC),Volume-assuredpressuresupportventilation（VAPSV),AverageVolume-AssuredPressureSupport(AVAPS)；•容量保证压力支持通气（PRVCS）的原理：将压力支持通气（PSV）与容量辅助-控制通气（VA/CV）有机结合，提供比VA/CV更好地吸气流速，减少患者的呼吸负荷，同时为患者提供恒定潮气量；•通气由患者或呼吸机触发，触发后的吸气由PSV的无限制按需流速与容量预置型的恒定流速同时输送，呼吸机以尽快速度达到预定压力支持水平，此时呼吸机内的微机快速测算出已输出的气量，并与预设潮气量进行比较，如输入气量已达到预设潮气量，即转换为呼气，那么该呼吸实际上是PSV;•若达预定压力后输入气量少于预设潮气量，随着PSV的流量减速，呼吸将从PSV转换到容量预置型通气，此时流量仍保持恒定，但增加吸气时间直至达到预置潮气量。•必须选择PRVC模式•为每位患者设置目标潮气量•必须设置触发灵敏度（压力或流量触发）•设置压力高限（最大的安全压力，如35cmH2O）•设置输送潮气量的峰压（PIP），以提供潮气量的大部分，通常为定容通气时的平台压减去PEEP（设置的P≈Pplat-PEEP），设置的PIP类似于最大的压力支持水平•激活PRVCS模式•设置的流量波形为方形波，设置吸气流量参数是为了使压力-时间和流量-时间波形产生理想的作用重要点：•选择适当的压力支持水平•流量•预定潮气量•如果设置的压力太高或潮气量太小，所有的呼吸都将是PSV,容量控制不起作用，并可能发生实际输入潮气量大于预设潮气量•如果恒定流量设置太高，所有呼吸都将从PSV转换为定容型通气•如果压力设置太低，峰流量就过低，PSV转换到定容通气将发生在吸气的晚期，吸气时间可能不必要地延长，但吸气时间超过3秒，呼吸机自动切换为呼气；•设置的压力支持水平等于容量控制潮气量理想时的平台压，吸气流量的设置和调节应使患者的吸气时间恰当循证医学对PRVC的评价•Amato等发现，PRVC可减少呼吸功(WOB)50%，改善动态顺应性、气道阻力和PEEPi,归因于高吸气流速和改善人机协调•Hass等发现，患者的用力、呼吸驱动和食管压力改变均较VCV时明显降低•Maclntyne的研究证明，PRVC在适应患者的通气需要方面比常规模式更有效•2个循证的研究显示，PRVC在改善患者的舒适感和人-机协调方面有较好的优势。•可保障预设潮气量•显著降低患者的通气负荷和呼吸驱动•改善自主通气呼吸和机械通气间的协调性•降低呼吸功的隐形消耗•提高通气效率Abenchtesttoconfirmthecorefeaturesofvolume-assurednon-invasiveventilation背景和目的:•容量保障的无创性正压通气(va-NIPPV)是一种新型的模式设计，适应压力支持(PS)达到一个目标分钟通气量(TgV)。这可能优化通气;然而,临床实践中没有数据证实va-NIPPV在适当补偿的变迁中，肺力学和漏气的影响。本测试评估这些原则。方法:•研究有va-NIPPV模式的呼吸机。用呼吸气流流速计测试不同肺顺应性和肺阻力时的变化。OscroftNS,SmithIE.Respirology.2010Feb;15(2):361-4•肺模型选取八种设置:(1)低阻力和高顺应性;(2)在低阻力、低顺应性;(3)高阻力和高顺应性;及(4)高阻力和低顺应性；•所有设置均没有额外的循环泄漏。•呼吸阀、呼吸速率15次/分,吸气时间1秒、PS在3和21厘米水柱之间。•在预设模式中，在建立了可能的分钟通气量范围后，Va-NIPPV被测试。Abenchtesttoconfirmthecorefeaturesofvolume-assurednon-invasiveventilation•容量保障的NIV通过回路漏气补偿理论上保证了分种通气量，临床试验证明随着肺顺应性和阻力的变化分通气量得到了保证，容量保障的NIV核心特征得到了证实。OscroftNS,SmithIE.Respirology.2010Feb;15(2):361-4结论:•这些数据证实在不同的肺依从性和阻力时，va-NIPPV能够以近似预设TgV提供的分钟通气，附加的循环漏气几乎没有一点影响。Abenchtesttoconfirmthecorefeaturesofvolume-assurednon-invasiveventilationOscroftNS,SmithIE.Respirology.2010Feb;15(2):361-4RespironicsAVAPS的特点•AverageVolumeAssuredPressureSupport•平均容量保证压力支持•AVAPS自动调节压力支持水平，以保证病人获得足够的潮气量•AVAPS可用于BiPAP®Synchrony中除CPAP以外的所有模式：S，S/T，T，PCAVAPS的参数•IPAPmin：EPAP—IPAPmax•IPAPmax：IPAP—30cmH20•TargetVt：目标潮气量200—1500ml•报警：LowVte低呼出潮气量–到达IPAPmax一分钟而TargetVt尚未到达时启动该报警–到达TargetVt后30秒，报警自动消除参数设置建议目标潮气量12-15ml/Kg常规压力滴定IPAPmin=所滴定的IPAPIPAPmax=IPAPmin+4或6cmH2O•部分肥胖病人IPAPmax可达25—30cmH2O•注意20—25cmH2O时的高压•滴定时可以缩小IPAPmin和IPAPmax的范围AVAPS工作机制•针对每一次呼吸–测量Vte呼出潮气量和PS压力支持水平–计算所缺的潮气量=目标潮气量—实测潮气量–决定补充所缺潮气量需要的压力支持水平AVAPS软件计算机制第一步：初步的统计计算•所有的呼吸都用于计算•每次呼吸的潮气量：吸入和呼出潮气量的平均值•平均呼吸频率：每6次呼吸的平均频率•统计计算：前2分钟每次呼吸潮气量的平均值，标准差，和标准平均值（标准差与平均值之比）AVAPS软件计算机制第二步：正常呼吸测试•正常呼吸测试包括–标准差测试：如果在2分钟数据中，当前呼吸的每次呼吸潮气量在平均+/-2个标准差内，则通过该测试–容量对称：吸入和呼出的潮气量都在对方的50%以上，则为正常的呼吸。该测试筛除因意外漏气、张口呼吸、深呼吸及误触发而出现的不匹配的呼吸•通过正常测试的呼吸继续APAPS，非正常的呼吸被筛除•如前10次呼吸中有5个以下的呼吸被筛除，则可以继续进行AVAPSAVAPS软件计算机制第三步：准备输入AVAPS的数据•前2分钟的平均潮气量的平均压力支持•缺少的潮气量：目标潮气量与前1分钟的平均潮气量的差值•估算病人的弹性：前2分钟的平均压力支持与平均潮气量之比•稳定程度：用标准差来衡量前2分钟呼吸的稳定程度–高标准差：漏气改变、周期性呼吸、睡眠REM期–标准差大于20%，AVAPS功能减缓第四步：AVAPS启动针对每一次呼吸弹性上次呼吸的PS上次呼吸的Vte缺少的Vte目标Vte—上次呼吸Vte需要增加的PS=缺少的Vte×平均弹性新的PS=上次呼吸的PS+增加的PS第五步：改变压力支持水平PSPS+△P计算新的PS达到新的PS每1-2分钟上升1cmH2O病人呼吸稳定：每1分钟上升1cmH2O病人呼吸不稳定：每2分钟上升1cmH2O•22AVAPS平均容量保证压力支持•AVAPS自动计算实现病人目标潮气量所需的压力举例说明•目标潮气量=500ml•测量结果–PS=4cmH2O–Vte=200ml•计算–所缺潮气量=500ml—200ml=300ml–需要增加的压力支持=（4/200）×300=6cmH2O–新的压力支持=10cmH2O•下次呼吸–需要增加的压力=（1×呼吸周期）/60–如呼吸周期为3秒，则下次稳定呼吸增加压力0.05cmH2O，如呼吸不稳定，增加0.025cmH2O压力支持开始点举例说明•目标潮气量=600ml•EPAP=5cmH2O•IPAPmin=12cmH2O•IPAPMAX=20cmH2O•通气开始：–起始压力支持=600ml×（1cmH2O/60ml）=10cmH2O–起始IPAP=5cmH2O+10cmH2O=15cmH2O–然后根据病人的顺应性和气道阻力自动调节IPAPVentRamp功能•VentRamp功能是独立的，与AVAPS机制无关•按下该键后，该功能先于AVAPS启动•压力从EPAP开始，达到IPAPmin后该功能结束，开始AVAPS机制AVAPS的优点•AVAPS为BiPAP技术和Auto-Trak机制带来的益处–触发和切换灵敏度–高峰流速–漏气补偿•IPAP值随着每一次呼吸逐渐改变–改善病人的舒适性和同步性•提高压力治疗模式的舒适性，提供优越的伟康技术•该机制是基于潮气量而不是分钟通气量–如果基于分钟通气量，则通气过度时，分钟通气量增加而潮气量降低，因此病人需要来稳定呼吸的压力支持却会降低•提高安全性–报警：最小呼出潮气量、呼出分钟通气量、窒息和管道脱落在低通气时提供报警–保证平均呼出潮气量防止低通气发生–自动高压报警：IPAPmax以上5cmH2O•提供平均呼出潮气量，增加安全保障功能AVAPS的优点临床上的益处•AVAPS模式提供给病人需要的压力支持来达到目标潮气量–有效性–安全性–舒适性•简化滴定过程选择适合使用AVAPS的病人•需要更安全以及最小潮气量/分钟通气量的病人–限制性疾病–进行性限制性疾病，如ALS、肌无力–任何已经使用压力支持而需要提高安全性的病人总结•AVAPS–提高通气安全性–增加通气有效性–帮助临床医生更好地掌握无创正压通气•领先于竞争对手•适用于更多严重限制性疾病患者•增加使用BiPAP®Synchrony的临床医生1.增加了峰流速2.降低了峰压3.降低了PEEP1、阴影区域代表TVTvsPes的工作图表的时间间隙2、区域A代表使肺膨胀需要的功，区域B代表胸壁膨胀需要的功，两个区域相加，可获得这次循环所做的呼吸功(WOB)。3、VAPSV降低了WOB,增加了VT,和呼气末的较低的Pes，后者以较低的肺膨胀程度或内源性PEEP的方式表现出来。明显降低呼吸功（WOB/L）CHEST2006;130:815–821Figure1.SDindicatingthevarianceofthePIPduringnocturnalBPV-S/TandBPV-S/T-AVAPStherapy.夜间PIP的变异不同呼吸模式对Ptcco2水平的影响Figure2.Ptcco2duringthenightatbaseline,andduringtherapywithCPAP,BPV-S/T,andBPV-S/T-AVAPS.Table4—HRQLAssessedbytheSRIatBaseline,andFollowingBPV-S/TandBPV-S/T-AVAPSTherapy*SRI：severerespiratoryinsufficiencyquestionnaire0：最差；100：最好严重呼吸功能不全问卷Figure3.SummaryscaleoftheSRIatbaseline,andfollowingtherapywithBPV-S/TandBPV-S/T-AVAPS.SRI：severerespiratoryinsufficiencyquestionnaire0：最差；100：最好Subjectivesleepqualityduringaveragevolumeassuredpressuresupport(AVAPS)ventilationinpatientswithhypercapnicCOPD:aphysiologicalp