李建峰，男，31岁，中共党员，现就职顺义区医院急诊科，外科医

论著责任编辑张树新1李建峰，男，31岁，中共党员，现就职顺义区医院急诊科，外科医师。2006年6月河北医科大学硕士研究生毕业，手外科专业。主要研究方向：手部功能重建周围神经损伤参与科研项目：“补阳还五汤促进皮瓣早期断蒂的实验研究”2005年已立项河北省卫生厅指令性项目。发表论文：重度虎口挛缩的显微外科修复与一期拇对掌功能重建.中华手外科杂志，2006年第3期。外固定架治疗桡骨远端骨折的临床分析.实用手外科杂志，2006年第4期。带蒂皮瓣瓦合修复全手脱套伤.河北医药，2006年第4期。重度虎口挛缩的显微外科修复与一期拇对掌功能重建120院外李建峰【摘要】目的：研究重度虎口挛缩伴拇对掌功能障碍者，在解除挛缩，皮瓣修复虎口的同时行环指屈指浅肌腱移位重建拇对掌功能的手术疗效。方法：1996年―2005年，对18例重度虎口挛缩伴拇指对掌功能障碍者在切除虎口周围瘢痕组织和粘连带后，将环指指浅屈肌腱转位重建拇外展功能，用鼻烟窝皮瓣、骨间前动脉背侧支皮瓣或尺动脉腕上皮支皮瓣逆行转移修复虎口皮肤缺损，并用弓形针固定拇指于外展对掌位。结果：术后随访6―12个月，18例患者虎口角平均增大60°（35°－70°），虎口宽度平均增加40mm（35－55mm），恢复了拇指外展对掌功能。结论：重度虎口挛缩在解除其挛缩开大虎口的同时行拇外展功能重建手术一次完成、简单，虎口开大及对掌功能恢复可靠。【关键词】虎口挛缩外科皮瓣拇指对掌功能功能重建Microsurgicalreconstructionofseverecontracturesofthefirstwebspaceandonestagethumbopponensplasty.ShaoXin-zhong*,LiJian-feng*,QuXian-fang,etal..DepartmentofHandSurgery,theThirdAffiliatedHospital,HebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050051,China【Abstract】ObjectiveToinvestigativethetherapeuticeffectsofflapsrepairingseverecontractureofthefirstwebspaceandonestagethumbopponensplastywithflexordigitsuperficialistendonofringfinger.Methods18casesevercontractureofthefirstwebspacewithlossofthumbopponensfunctionweretreatedbetween1996and2005.Inadditiontomicrosurgicalreconstructionwithsnuff-boxflap,posteriorinterossousislandforearmflap,dorsalcarpalbranchofulnararteryflap,thumbopponensplastywithflexordigitsuperficialistendomofringfingertransferwasdone..Thumbwasfixedinopponenspositionwitharchpin.ResultsAllpatientswerefollowedfor6-12months.Alloftheflapsobtainedsuccess.Thewidthofthefirstwebspacewasaugmentedanaverageof40mm(35mm-50mm),theangelofthefirstwebspacewasaugmentedanaverageof60°(35°-70°).Theopponensfunctionofthumbimproved.ConclutionForseverecontracturesofthefirstwebspacemicrosurgicalreconstructionwithflapsandonestagethumbopponensplastyisasimpleandreliablemethodtoimprovetheopponensfunctionofthumb.【Keywords】contracturesofthefirstwebspace；surgicalflap；thumbopponensplasty；论著责任编辑张树新2reconstruction虎口处及大鱼际部位的严重创伤，常造成虎口区皮肤缺损，合并正中神经返支及大鱼际等深部软组织损伤，愈合后常表现为虎口挛缩及拇外展功能障碍，由于拇指功能占全手功能的一半，因此开大虎口重建拇指外展功能对于重度虎口挛缩病人极为重要。自1996年以来，我们对重度虎口挛缩伴拇对掌功能障碍者在开大虎口皮瓣修复的同时，做环指指浅屈肌腱转位，重建拇外展功能，取得了较好疗效。资料与方法1．一般资料：本组共18例，男11例，女7例，年龄18－52岁，平均31岁，病程6－24个月，平均14个月。初始受伤原因：挤压伤8例，炮炸伤4例，热压伤3例，电击伤2例，拇指再造术后1例。临床表现：所有患者均表现为虎口挛缩，虎口区有不同程度瘢痕形成，拇指内收畸形，拇不能外展及对掌。观测指标：对每个病例均测量术前及术后6个月的虎口宽度、虎口角。①虎口宽度：按顾玉东提出的测量标准[1]，以拇指处于掌侧外展位或被动牵拉最宽位进行测量。拇指指间关节纹尺侧点与示指掌指关节纹桡侧点之间的距离为虎口宽度。挛缩分度以与健侧比相差1/3以内为轻度，与腱侧比相差1/3－1/2为中度，与腱侧比相差大于1/2为重度。本组病例均属重度。②虎口角：按Jensen等［2］方法测量，将手掌平放桌面，拇指与示指外展位，虎口尽量张开，测量拇指指间关节纹尺侧点，示指近侧指间关节桡侧点与虎口最深点间角度为虎口角。2．手术方法：采用臂丛神经阻滞麻醉，患肢驱血后气压止血带止血。①松解虎口：切除虎口周围瘢痕组织，切除影响虎口开大的粘连带，对软组织彻底松解，切断已挛缩的拇收肌横头，尽量保留有弹性的拇收肌或做拇收肌延长，以恢复拇收肌功能，如拇收肌横头切断后拇指掌指关节仍屈曲，则应探查拇指掌指关节囊并予以松解，如示指掌指关节屈曲并向桡侧偏斜说明第一骨间背侧肌也有挛缩，予以松解或部分切断，最后对第一腕掌关节进行松解，恢复关节活动范围。②环指指浅屈肌腱移位重建拇外展功能：于腕部做弧形切口，并于环指掌指关节处作横行切口，确认环指指浅屈肌腱后将其从掌指关节处切断，由腕部抽出，于拇指掌指关节处做“S”形切口用血管钳经腕部切口，沿拇短展肌轴线，在鱼际部做皮下隧道，经此隧道将环指指浅屈肌腱拉至拇指掌指关节背侧切口，张力调整于拇指极度外展伸直位，缝合于拇短展肌止点并将其远端穿经拇长伸肌腱下，与之尺侧缘缝合后再返折其残端缝回拇短展肌止点。③鼻烟窝皮瓣、尺动脉腕上皮支皮瓣或骨间前动脉背侧支皮瓣修复虎口缺损：如虎口处皮肤缺损以背侧为主，且鼻烟窝处无瘢痕则切取鼻烟窝皮瓣逆行转移修复虎口，如鼻烟窝处有瘢痕则切取骨间前动脉背侧支皮瓣逆行转移修复虎口，若虎口处皮肤缺损以掌侧为主则切取尺动脉腕上皮支皮瓣从掌侧逆行转移修复虎口。本组18例，其中鼻烟窝皮瓣修复虎口9例，骨间前动脉背侧支皮瓣修复虎口5例，尺动脉腕上皮支皮瓣修复虎口4例。术后用弓形针固定于第一、二掌骨维持拇指外展位并用石膏托固定，四周后去固定康复锻炼。结果18例皮瓣完全成活，随访6－12个月，6个月时18例患者虎口角平均增大60°（35°－70°），虎口宽度平均增加40mm（35－55mm）。虎口挛缩，拇指持物、捏物功能得到明显改善，虽握力较健侧稍差，但不影响日常生活和劳动，18例皮瓣外观较满意，均未二期修薄，拇指外展对掌功能明显恢复。论著责任编辑张树新3讨论虎口及大鱼际处严重创伤所导致的虎口重度挛缩常伴有拇外展功能障碍，以往仅用各种外科皮瓣修复开大虎口，但对伴有正中神经返支损伤及拇短展肌挛缩的病人其拇仍不能外展，常需二期重建拇外展功能。因此，在虎口挛缩合并拇外展功能障碍者在开大虎口的同时一期行拇外展功能重建无疑是合理的[3]。拇外展功能重建有多种方法[4-8]，我们认为应用环指屈指浅肌腱转位较为合理。环指屈指浅肌腱移位后对环指功能无明显影响，且切口小，肌腱长度足够用，不需桥接其他肌腱，且与拇短展肌为协同肌，其肌力和肌肉的滑动以及力线均可满足拇对掌功能需要，使拇指外展对掌最大程度接近生理水平。对于重度虎口挛缩，虎口开大后深部组织外露，单纯游离植皮或“Z”字成形不能满足要求，常需皮瓣修复虎口。修复虎口的皮瓣有多种可供选择，我们在选择皮瓣时遵循从简原则，能用带蒂皮瓣则不用游离皮瓣，能用同侧肢体局部皮瓣则不用远距离皮瓣。我们赞同顾玉东的观点[9]，若鼻烟窝部无瘢痕，鼻烟窝皮瓣应为修复虎口挛缩的首选皮瓣，其优点：①鼻烟窝桡动脉皮支解剖恒定，血供可靠，无需解剖蒂部，手术一次完成。②不损伤桡动脉主干，不影响前臂及手的血供。③皮肤薄，皮下脂肪少，相对美观。④皮瓣宽度在3cm以内供区皮肤可直接缝和，无需植皮。当鼻烟窝处有瘢痕时，我们推荐骨间前动脉背侧支皮瓣，其优点同鼻烟窝皮瓣，不足之处是皮瓣旋转点至拇指指蹼距离较远，蒂较长，当鼻烟窝皮瓣无法使用时亦可作为可选皮瓣。尺动脉腕上皮支皮瓣修复虎口皮肤缺损常需在手掌侧切开通道，故特别适用于伴有手掌瘢痕挛缩，皮肤缺损者。手术时注意事项：①虎口开大应彻底，彻底松解瘢痕是手术成功的基础，必要时可选择性切断或延长拇收肌、第一骨间背侧肌并松解第一腕掌关节囊。以虎口角接近90°为佳，过大不仅外形不佳而且可能造成拇指对掌无力。②环指指浅屈肌腱移位缝合后应检查其效果，将腕关节被动背伸，如拇指被动对掌充分说明肌腱缝合张力合适，且肌腱通过拇短展肌轴线。若腕关节被动背伸拇指内收不能对掌，说明移位肌腱偏于轴线背侧。若腕关节被动背伸拇指屈曲不能对掌说明移位肌腱偏于轴线掌侧。③鼻烟窝皮瓣、骨间前动脉背侧支皮瓣或尺动脉腕上皮支皮瓣解剖时要仔细确定其轴心线及旋转点，否则一旦偏离轴心线由于设计的皮瓣又较狭长，很容易造成皮瓣远端坏死。④术后一定要用弓形针将拇指固定于充分外展对掌位，以防挛缩。注重手术后的康复治疗：手外伤后非功能位固定与废用是虎口挛缩的重要因素，虎口开大后，积极的康复治疗是改善拇指功能、预防虎口再挛缩的重要因素。①早期康复：术后4周内，以定时节律性被动屈伸手指，理疗的方法消除水肿，改善皮瓣血运，促进伤口愈合，防止肌腱粘连及肌肉萎缩。②中后期康复：去除内固定后，由于瘢痕组织挛缩，虎口宽度较术后有所减小，在医师指导下应用运动疗法，夜间佩戴对掌位支具，热疗及作业疗法，对提高拇指功能，预防再挛缩有极为重要的作用。总之，虎口处及大鱼际部位的严重创伤所造成虎口挛缩及拇对掌功能障碍，在解除挛缩皮瓣修复虎口的同时重建拇对掌功能，手术一次完成，虎口开大及拇对掌功能恢复可靠。论著责任编辑张树新4参考文献1.顾玉东，吴敏明，郑忆柳，等。虎口挛缩的病因、预防及治疗.中华骨科杂志，1986，6：1－3.2.JensenCB,RayanGM.DavidsonR.Firstwebspacecontractureandhandfunction.JHandSurg,1993,18A:516-20.3.侯书健，程国良，方光荣，等.外伤性拇指指蹼挛缩的临床分型与治疗.中华手外科杂志，2001，17：4－6.4.SchwarzRJ,MacdonaldM.Assessmentofresultsofopponensplasty.JHandSurg(Br),2003,28:593-596.5.成效敏，董震，顾玉东，拇对掌功能重建的新方法.中华手外科杂志，2003，19：216－218.6.BackGh,JungJM,YooWJ,etal.Transferofextensorcarpiradialislongusorbrevisforopponensplasty.JHa