25乳腺癌辅助化疗临床路径

乳腺癌辅助化疗临床路径（2016年版）一、乳腺癌辅助化疗标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为乳腺腺癌（ICD-10：C50.801，C50.802C50.803，C50.804伴C50.900），符合以下条件：1.腋窝淋巴结阳性。2.腋窝淋巴结阴性但伴有高危复发因素者：如①年龄35岁②肿瘤直径2.0cm③核分级为Ⅲ级④有脉管癌栓⑤Her-2阳性(指免疫组化3+或/和荧光原位杂交有扩增)。注：对于Her-2阳性，同时LN阳性或淋巴结阴性的T大于0.5cm的患者，建议曲妥珠单抗辅助治疗。（二）诊断依据。根据卫生部《乳腺癌诊疗规范（2011年）》和NCCN《乳腺癌临床实践指南中国版》1.症状：发现乳房肿块。2.体格检查：乳房触诊及腋下淋巴结触诊，全身浅表淋巴结肿大情况。3.一般情况评估：体力状态评估。4.实验室检查：乳腺B超；血清肿瘤标志物检查如：CEA、CA125及CA153等。5.病理诊断为乳腺癌。（三）进入路径标准。1.第一诊断必须符合（ICD-10：C50.801，C50.802C50.803，C50.804伴C50.900），乳腺癌疾病编码。2.原发灶根治术后，无远处转移或准备入院检查排除远处转移。3.符合化疗适应证，无化疗禁忌。4.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（四）标准住院日。2-4天。（五）住院期间的检查项目。1.必需的检查项目1）.基线及每3月复查时检查项目：Her2检测（基线）；肿瘤标记物如CEA、CA125、CA153；胸片或胸部CT、腹部或/及盆腔超声或增强CT/MRI、乳腺及腋下锁骨上淋巴结超声和心脏超声、乳腺钼靶或MRI（每年一次）。2）.每周期化疗前检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规。（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能。（3）心电图。2.根据患者病情进行的检查项目1）提示肿瘤有复发时，可进行相关部位CT或MRI；2）骨扫描；3）合并其他疾病相关检查。（六）化疗前准备。1.体格检查、体能状况评分。2.排除化疗禁忌。3.患者、监护人或被授权人签署相关同意书。（七）选择化疗方案依据卫生部《乳腺癌诊疗规范（2011年）》等。化疗方案（以下方案选一，根据患者的危险分层）１）CEF/CAF/CTF：2周或3周方案，分别是环磷酰胺+表柔比星+氟尿嘧啶/环磷酰胺+多柔比星+氟尿嘧啶/环磷酰胺+吡柔比星+氟尿嘧啶。2)EC/AC：2周或3周方案，分别是环磷酰胺+表柔比星/环磷酰胺+多柔比星,可选择吡柔比星替代。3)PTX:单周或二周方案，为紫杉醇（Her2阳性者加用曲妥珠单抗）。４)TXT:3周方案，为多西他赛（Her2阳性者加用曲妥珠单抗）。5）TCbH：3周方案，为多西他赛+卡铂+曲妥珠单抗。6）TAC：3周方案，为多西他赛+蒽环类+环磷酰胺。7）TC（H）：3周方案，为多西他赛+环磷酰胺（Her2阳性者加用Her2阳性者加用曲妥珠单抗）。（八）化疗后必须复查的检查项目。1.血常规：建议每周复查1-2次。根据具体化疗方案及血像变化，复查时间间隔可酌情增减。2.肝肾功能：每化疗周期复查1次。根据具体化疗方案及血像变化，复查时间间隔可酌情增减。（九）化疗中及化疗后治疗。化疗期间脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、抑酸剂、止泻药、预防过敏、升白细胞及血小板、贫血治疗。（十）出院标准。1.完成既定化疗流程。2.无发热等感染表现。3.无Ⅲ度及以上的恶心、呕吐及腹泻（NCI分级）。4.无未控制的癌痛。5.无需干预的异常化验结果。6.无需干预的其他并发症。（十一）变异及原因分析。1.治疗前、中、后有感染、切口愈合不佳等其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可能延长住院时间并致费用增加。2.化疗后出现骨髓抑制，需要对症处理，导致治疗时间延长、费用增加。3.药物不良反应需要特殊处理，如过敏反应、神经毒性、心脏毒性等。4.高龄患者根据个体化情况具体实施。5.医师认可的变异原因分析，如药物减量使用。6.其他患者方面的原因等。二、乳腺癌辅助化疗临床路径表单适用对象：第一诊断为乳腺癌（（ICD-10：C50.801，C50.802C50.803，C50.804伴C50.900）；患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：天时间住院第１-2天住院第２-3天住院第３天住院第4天（出院日）诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□完善检查□交代病情□上级医师查房，根据检查结果完善诊疗方案□完成化疗前准备□根据体检、影像学检查、病理结果等，行病例讨论，确定化疗方案□完成必要的相关科室会诊□住院医师完成上级医师查房记录等病历书写□签署化疗知情同意书、自费用品协议书、输血同意书□向患者及家属交待化疗注意事项□化疗□住院医师完成病程记录□上级医师查房□向患者及家属交代病情及化疗后注意事项□完成出院记录、病案首页、出院证明等书写□向患者交代出院后的注意事项，重点交代复诊时间及发生紧急情况时处理方法重点医嘱长期医嘱：□肿瘤内科护理常规□二级护理□饮食：根据患者情况临时医嘱：□胸片或胸部CT、肝胆胰脾B超、妇科超声、乳腺及腋下淋巴结超声□病理学活组织检查与诊断□每周期化疗前检查项目：□血常规、尿常规、大便常规+隐血□肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、CEA、CA153、CA125□心电图长期医嘱：□患者既往基础用药补液治疗（水化、碱化）其他医嘱（化疗期间一级护理）临时医嘱：□化疗□重要脏器保护□止吐□其他特殊医嘱长期医嘱：□患者既往基础用药补液治疗（水化、碱化）其他医嘱（化疗期间一级护理）临时医嘱：□化疗□复查血常规、肝肾功能□重要脏器保护□止吐、止泻□其他特殊医嘱出院医嘱：□出院带药护理工作□入院介绍□入院评估□指导患者进行相关辅助检查□化疗前准备□宣教□心理护理□观察患者病情变化□定时巡视病房□协助患者办理出院手续□出院指导，重点出院后用药方法变异□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名