27原发性肝癌经皮肝动脉化疗栓塞术TACE临床路径

原发性肝癌经皮肝动脉化疗栓塞术（TACE）临床路径（2016年版）一、原发性肝癌经皮肝动脉化疗栓塞术（TACE）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为原发性肝细胞癌（ICD-10：C22.001/C22.951）。不能手术切除的中晚期原发性肝癌患者；可以手术切除，但由于其他原因(如高龄、严重肝硬化等)不能或不愿接受手术的患者。（二）诊断依据。1.临床症状：肝区疼痛、食欲减退、上腹饱胀、消化不良、恶心、呕吐、腹泻、消瘦、乏力、发热。晚期常出现黄疸、出血倾向。远处转移引起的症状及肝外非特异性表现等。患者常有慢性肝病病史。2.体征：肝脏肿大、血管杂音、黄疸、门静脉高压征象，浸润、远处转移和合并症引起的体征。3.辅助检查：血清AFP等肿瘤标志物；肝脏影像学（腹部超声检查、MRI、CT），选择性肝动脉造影、PET-CT、骨扫描。4．病理学诊断明确：术后病理、经皮肝穿刺活检或淋巴结穿刺活检。5.HCC的临床诊断：建议尽可能取得病理诊断。对于无法获得病理学诊断的肝细胞癌，2011年中国《原发性肝癌诊疗规范》建议如下，1+2a两项或者1+2b+3三项时，可确定HCC的临床诊断。（1）具有肝硬化以及HBV和（或）HCV感染的证据。（2）典型的HCC影像学特征：同期多排CT扫描和（或）动态对比增强MRI检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化，而静脉期或延迟期快速洗脱。（2a）如果肝脏占位直径2cm，CT和MRI两项影像学检查中有一项显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，即可诊断HCC。（2b）如果肝脏占位直径在1-2cm，则需要CT和MRI两项影像学检查都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断HCC，以加强诊断的特异性。（3）血清AFP≥400μg/L持续1个月或≥200μg/L持续2个月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等。6、临床分期：建议用巴赛罗那（BCLC）分期标准，也可参照中国分期标准。（三）进入路径标准。1、第一诊断为原发性肝细胞癌。2.需行经皮肝动脉化疗栓塞术（TACE），但无TACE禁忌的患者。3.肝功能分级（Child-Pugh）A或B级。4.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（四）标准住院日。5-7日。（五）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规＋潜血；（2）肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、AFP等肿瘤标志物、感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒）；（3）腹部超声、腹部CT/MRI，胸部CT；（4）心电图、心脏超声2.根据患者具体情况可选择的检查项目：（1）提示肿瘤有转移时，相关部位CT、MRI；（2）肿瘤标志物如CEA,CA19-9,CA72-4等；（3）全身骨扫描；（4）食管镜、胃镜；（5）合并其他疾病相关检查。（六）治疗前准备。1.体格检查、体力状况评分。2.排除化疗禁忌。3.患者、监护人或被授权人签署相关同意书。（七）治疗方案与药物选择。1.药物选择常用化疗药物有多柔比星、表多柔比星、顺铂、5-氟尿嘧啶及丝裂霉素。2.栓塞剂选择：肝动脉栓塞常用的栓塞剂为碘油和明胶海绵，碘油通常和化疗药物混合栓塞，栓塞剂应超选择至供养肿瘤的靶动脉。（八）TACE治疗后必须复查的检查项目。1.血常规、肝功能：建议每周复查1-2次。根据具体化疗用药、血像及肝功能变化，复查时间间隔可酌情增减。2.肾功能：每周期复查1次。（九）TACE治疗期间的治疗。TACE治疗期间脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、止痛、抑酸剂、止泻药、预防过敏、升白细胞及血小板、贫血治疗。合并病毒性肝炎患者，需要接受抗病毒治疗。（十）出院标准。1.完成既定治疗流程。2.无发热等感染表现。3.无Ⅲ度恶心、呕吐、高热及腹泻（NCI分级）。4.无未控制的癌痛。5.肝功能指标大致正常范围，若行化验，无需干预的异常结果。6.无需干预的其他并发症。（十一）变异及原因分析。1.入院检查发现门静脉血供缺乏、ChildC级肝硬化、胆道梗阻、肝性脑病者不适宜行TACE，退出路径。2.重要器官功能障碍、生命体征不稳定、休克、意识障碍等均属高危患者，不宜行TACE术。3.出现严重的并发症，如曲张静脉破裂出血、肺栓塞及脑血管意外，退出路径，进入相应路径。4.治疗前、中、后有骨髓抑制、感染、贫血、出血及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可能延长住院时间并导致费用增加。5.治疗后出现骨髓抑制，需要对症处理，导致治疗时间延长、费用增加。6.需要结合放疗、射频等其他治疗。7.70岁以上的肝细胞癌患者根据个体化情况具体实施。8.医师认可的变异原因分析。9.其他患者方面的原因等。二、原发性肝癌TACE术临床路径表单适用对象：第一诊断为肝细胞肝癌ICD-10：C22.001/C22.951）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：4–7日时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作□□询问病史□体格检查□开出各项检验检查项目□完善医患沟通和病历书写□对患者进行有关肝癌相关问题的宣教□查看检查/检验报告，看有无TACE禁忌□上级医师查房，明确下一步诊疗计划，并制定治疗方案，交待治疗不良反应及注意事项□完成医师查房记录□根据检查结果，明确诊断和适应证，排除禁忌症□向患者及家属交代病情，解释TACE治疗的原理及可能的风险□签署化疗同意书□完善病历书写重点医嘱长期医嘱：□内科护理常规□二级护理□低盐软食□保肝治疗药物临时医嘱：□血、尿、大便常规＋潜血□肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、AFP、HBV、HCV、HIV、梅毒抗体、血型、AFP、CEA、CA199。□腹部超声、胸正侧位片、心电图□必要时行：腹部增强CT或MRI检查□其他检查（酌情）HBV-DNA长期医嘱：□内科护理常规□二级护理□低盐软食□必要的基础治疗（如口服抗病毒药物）□保肝治疗药物临时医嘱：□术前谈话并签字□必要时行：D-二聚体□必要时行：胃镜检查□其他检查（酌情）主要护理工作□入院宣教□健康宣教：疾病相关知识□根据医生医嘱指导患者完成相关检查□完成护理记录□基本生活和心理护理□指导TACE术前注意事项□正确执行医嘱□认真完成交接班病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名日期住院第3–4天（行TACE术当日）住院第4–5天（术后第1天）住院第5-7天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房□行TACE□术前低盐软食□术中根据病情确定是否需要心电、血氧及血压监测□术后严密观察患者病情变化□完成病程记录□上级医师查房□观察患者生命体征、腹部症状和体征，注意有无腹疼、发热、消化道出血、感染等并发症□观察动脉穿刺点情况□根据术后临床表现及检查结果进行必要的支持对症治疗□完成病程记录□上级医师查房，进行评估，明确是否可出院□完成出院记录、病案首页、出院证明书等□向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，定期复查血常规及肝功能等问题，发生紧急情况时的处理等。重点医嘱长期医嘱：□低盐软食□一级护理（手术后）□静脉输液水化□应用保肝药物□酌情应用止吐剂□酌情应用PPI□酌情确定是否应用抗生素□其他医嘱临时医嘱：□术中带药□复查血常规、肝功能（必要时）□心率、血压、呼吸监护（必要时）□腹部CT检查（必要时）□对症支持（镇疼、止吐药物）□其他医嘱长期医嘱：□二级护理□低盐软食□酌情确定是否继续应用保肝药物□酌情确定是否停用PPI制剂□酌情应用止吐剂□其他医嘱临时医嘱：□复查血常规□复查肝肾功能、电解质□对症支持□其他医嘱出院医嘱：□出院带药：保肝药物、PPI制剂□其他医嘱□定期门诊随访主要护理工作□基本生活和心理护理□检查治疗后常规护理□术后严密观察患者病情变化及血管□基本生活和心理护理□严密观察患者病情变化及血管□检查治疗后常规护理□饮食生活宣教、并发症观察□指导患者办理出院手续□做好患者出院后的饮食指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名