42婴儿型先天性膈疝或膈膨升

婴儿型先天性膈疝或膈膨升临床路径（2016年版）一、婴儿型先天性膈疝或膈膨升临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为先天性膈疝（ICD-10：Q79.001）或先天性膈膨升的婴幼儿，呼吸平稳，术前不需特殊呼吸支持的患儿，行经胸膈疝修补术（ICD-9-CM-3：53.801）、经腹膈疝修补术（ICD-9-CM-3：53.702）、经胸腔镜膈疝修补术和经胸、经腹、胸腔镜膈肌折叠术。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范—小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。1.病史：呼吸道感染或X线片偶然发现。2.症状：易发生呼吸道感染或呕吐、营养不良、贫血等症状。3.体征：可在肺部听到肠鸣音或无特殊体征。4.辅助检查：胸部X线片、上消化道造影、胸部CT。诊断方法：胸片提供诊断，上消化道造影明确诊断。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范—小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。经胸膈疝修补术（ICD-9-CM-3：53.801）、经腹膈疝修补术（ICD-9-CM-3：53.702）、经胸腔镜膈疝修补术或经胸、经腹、胸腔镜膈肌折叠术。（四）标准住院日。6-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：Q79.001先天性膈疝疾病编码。2.有手术适应证，无手术禁忌证。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必须的检查项目：（1）.血常规、尿常规，便常规。（2）.肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。（3）心电图、胸部X线片、超声心动图、上消化道造影。2.根据患者病情可选择的检查项目：胸CT。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（八）手术日。入院后完善术前检查即可手术。1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。2.术中用药：维持生命体征药物及麻醉用药。3.手术方式：经胸膈疝修补术、经腹膈疝修补术、胸腔镜下膈疝修补术、经胸膈肌折叠术、经腹膈肌折叠术、胸腔镜膈肌折叠术。（九）术后恢复。术后住院恢复5-10天。1.基本治疗方案：胃肠减压，对症治疗，营养支持。2.根据术中情况，酌情进监护室或呼吸支持治疗。3.必须复查的检查项目：血常规、胸腹X线平片。4.抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（十）出院标准。1.患者病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好，生命体征平稳，完成复查项目。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。二、先天性膈疝/膈膨升（婴儿型）临床路径表单适用对象：第一诊断为先天性膈疝（ICD-10：Q79.001）行膈疝修补术（ICD-9-CM-3：53.801ICD-9-CM-3：53.702)/膈肌折叠术患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：6-14天时间住院第1天住院第2-3天住院第3-4天（手术日）主要诊疗工作□病史询问，体格检查□完成入院病历书写□安排相关检查□上级医师查房□汇总检查结果□完成术前准备与术前评估□术前讨论，确定手术方案□完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写□向患者及家属交待病情及围手术期注意事项□签署手术知情同意书、自费用品协议书□气管插管□手术□术者完成手术记录□完成术后病程记录□向患者家属交代手术情况及术后注意事项重点医嘱长期医嘱：□先天性膈疝护理常规□二级护理□饮食临时医嘱：□血常规、尿常规、便常规□血型、凝血功能、电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查□胸片、心电图□上消化道造影□超声心动图（酌情）□胸部CT（酌情）长期医嘱：□先天性膈疝护理常规□二级护理□饮食临时医嘱：□拟明日在全麻下行膈疝修补术□备皮□术前禁食水□补液支持□术前下胃管□术前抗生素□其他特殊医嘱长期医嘱：□全麻术后护理□禁食、减压□持续血压、心电及血氧饱和度监测□预防用抗菌药物□入监护室和呼吸支持（酌情）□胸腔引流管（酌情）临时医嘱：□补液支持（酌情静脉营养）□其他特殊医嘱主要护理工作□入院宣教（环境、设施、人员等）□入院护理评估（营养状况、性格变化等）□术前准备（备皮等）□术前宣教（提醒患者按时禁水等）□随时观察患者病情变化□记录生命体征□定期记录重要监测指标病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第4-7日（术后第1-3天）住院第7-9日（术后第4-6天）住院第10日（术后第7天）主要诊疗工作□医师查房□禁食、减压。□营养支持□全量补液□腹部查体情况□医师查房□观察切口情况□腹部查体情况□确定患者可以出院□向患者交代出院注意事项复查日期□通知出院处□开出院诊断书□完成出院记录重点医嘱长期医嘱：□一级护理□禁食、减压□营养支持□预防用抗菌药物□出监护室和撤离呼吸机（酌情）□拔除胸腔引流管（酌情）临时医嘱：□复查血常规□复查胸片（酌情）□其他特殊医嘱长期医嘱：□二级护理（酌情）□停胃肠减压，逐渐进食□停抗菌药物（酌情）临时医嘱：□复查胸部X线平片□伤口换药□酌情拔除胸腔引管。临时医嘱：□伤口换药/拆线□出院主要护理工作□观察患者情况□术后康复指导□观察胃肠减压及胸引情况□病人一般状况及切口情况□术后康复指导□帮助病人办理出院手续□康复宣教病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名