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先天性脑积水临床路径（2016年版）一、先天性脑积水临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为先天性脑积水（ICD-10：G91.900）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范—小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）1.病史：发现头围进行性增大或发育迟缓倒退。2.体征：头围增大，前囟扩大膨隆，前额突出，头皮浅静脉怒张，“落日征”3.辅助检查：头颅CT/MRI显示脑室和脑池扩大，以侧脑室的颞角和额角变钝变圆最为典型。诊断方法：1+2并有辅助检查可确诊。4.病情分级：CT/MRI图像中，在显示侧脑室体部切面,侧脑室外侧壁到中线距离与中线到颅骨内板距离之比(V/BP)。轻型：26%~40%中型：41%~60%重型：61%~90%极重型：90%（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范—小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）明确诊断脑积水，且程度为中型以上（四）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：G91.900疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。（五）术前准备1-2天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、凝血功能、肝炎、梅毒、AIDS等传染性疾病筛查（3）胸片，心电图（4）头颅CT/MRI（六）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，不建议使用预防性抗生素。1.麻醉方式：静脉+气管插管全身麻醉。2.术中用药：维持生命体征药物及麻醉用药。3.手术方式：脑室-腹腔引流术（七）出院标准。1.一般情况良好，生命体征平稳２.伤口愈合良好二、脑积水临床路径执行表单适用对象：第一诊断为脑积水（ICD-10：G91.900）行脑室-腹腔引流术(CM-3:02.3401)患者姓名性别年龄病区床号住院号住院日期年月日出院日期年月日（标准住院天数≤６天）总费用耗材费检查费西药费时间住院第１天术前住院第２天术前住院第３天手术日（术后医嘱）重点医嘱长期医嘱：□儿外科护理常规□II级护理□普食临时医嘱：□血常规，尿常规，粪常规□肝肾功能，凝血功能，肝炎，梅毒，HIV筛查□胸片、心电图□头颅CT或MRI长期医嘱：□儿外科护理常规□II级护理□普食临时医嘱：长期医嘱：□儿外科护理常规□II级护理□普食□心电监护临时医嘱：□补液支持病情变异记录□无□有，原因：1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.□无□有，原因：1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.□无□有，原因：1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.护士签名医师签名时间住院第4天（术后第1天）住院第5天（术后第2天）住院第6天（术后第3天）重点医嘱长期医嘱：□儿外科护理常规□II级护理□普食临时医嘱：长期医嘱：□儿外科护理常规□II级护理□普食临时医嘱：□头颅CT长期医嘱：□儿外科护理常规□II级护理□普食临时医嘱：□出院□换药病情变异记录□无□有，原因：1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.□无□有，原因：1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.□无□有，原因：1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.护士签名医师签名备注：1.院内感染（是/否）院感名称：2.预防性使用抗生素的原因：抗生素名称：使用时间：天3.延长住院时间原因：4.退径（是/否）退径原因：5.其他特殊事项及原因：