60妊娠相关性血栓性微血管病临床路径

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妊娠相关性血栓性微血管病临床路径(2016年版)一、妊娠相关性血栓性微血管病临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为妊娠相关性血栓性微血管病(ICD-10:N17)(二)诊断依据。根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行诊断,与妊娠相关的TMA,TMA的诊断须符合以下标准:1.微血管病性溶血性贫血;血红蛋白Hb100g/L;2.外周血涂片显微镜下有红细胞碎片;3.Coombs试验阴性;4.乳酸脱氢酶LDH升高460U/L4.血小板计数150×109/L;5.急性肾损伤。(三)治疗方案的选择。根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行治疗。1.血浆疗法:血浆置换及定期血浆输注治疗;2.免疫抑制治疗:如因抗补体调节蛋白抗体引起的HUS,可选择血浆置换、糖皮质激素和免疫抑制剂,其它如利妥昔单抗(抗CD20单克隆抗体)等3.透析治疗:内科保守治疗无效或经评估预计无效的严重水、电解质、酸碱紊乱,氮质血症(具体替代治疗方案根据病情决定)。4.其它:抗C5单抗(依库利单抗,Eculizumab)治疗产后HUS有成功的报道,但因费用极为昂贵,在特殊人群中使用的安全性还有待于进一步证实。(四)标准住院日7-21天。(五)进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:N17疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。(六)住院后7-21天(指工作日)。1.必需的检查项目:(1)血常规(嗜酸细胞+网织红细胞计数)、尿常规、大便常规;(2)肝肾功能、电解质(包括钙、磷、镁、HCO3-或CO2CP)、血糖、血型、感染性疾病筛查(乙型、丙型、HIV、梅毒等)、凝血功能、血气分析、免疫指标(ANA谱、ANCA、抗GBM抗体、免疫球蛋白、补体、CRP、ASO、RF、ESR、iPTH);(3)24小时尿蛋白定量、尿电解质、尿肌酐、尿红细胞位相、尿白细胞分类、尿渗透压或自由水清除率;(4)腹部超声、胸片、心电图。(5)外周血涂片,乳酸脱氢酶,Coombs试验2.根据患者病情,必要时检查:(1)ADAMTS13,抗ADAMTS13抗体,H因子,抗H因子抗体(2)肾脏穿刺活检等。二、妊娠相关性血栓性微血管病的诊断临床路径表单适用对象:第一诊断为妊娠相关性血栓性微血管病(ICD-10:N17)住院完成妊娠相关性血栓性微血管病的诊断、确定治疗方案患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日7-21天时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□上级医师查房□及时处理各种临床危重情况(如严重水、电解质、酸碱失衡等)□初步确定是否需要肾脏替代,并制订诊疗方案□向患方交待病情□上级医师查房□完成必要的相关科室会诊□确定是否需要肾活检□签署各种必要的知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、临时中心静脉置管同意书、肾脏替代同意书等(根据情况)□观察病情变化,及时与患方沟通□对症支持治疗重点医嘱长期医嘱:□肾脏病护理常规□一级或二级护理□优质蛋白饮食□记出入液量临时医嘱:□急查肾功能和电解质,必要时血气分析□血常规(嗜酸和网织细胞计数)、尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、血气分析析、免疫指标、外周血涂片,乳酸脱氢酶,Coombs试验□24小时尿蛋白定量、尿电解质、尿肌酐、尿红细胞位相、尿白细胞分类、尿渗透压或自由水清除率□超声、胸片、心电图□双肾超声检查长期医嘱:□肾脏病护理常规□一级或二级护理□患者既往基础用药□记出入量□药物治疗临时医嘱:□开具血浆置换医嘱(根据情况)□开具肾脏替代医嘱(根据情况)□监测肾功能、电解质□其他特殊医嘱□必要时查ADAMTS13,抗ADAMTS13抗体,H因子,抗H因子抗体等主要护理工作□入院宣教□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□宣教病情变异记录□无□有,原因:□无□有,原因:护士签名医师签名时间住院第3-6天住院第7-21天(出院日)主要诊疗工作□继续对症支持治疗□必要时肾脏穿刺□必要时使用其他药物等□必要时继续肾脏替代治疗,每次治疗前后评估是否可停止□肾外合并症、并发症的治疗□上级医师查房,评估一般情况、肾功能,明确是否出院□病情稳定后可出院□完成出院记录、病案首页、出院证明书等□向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱:□肾脏病护理常规□一级或二级护理□患者既往基础用药□记出入液量□药物治疗临时医嘱:□监测电解质、肾功能□其他特殊医嘱出院医嘱:□出院带药□门诊随诊主要护理工作□观察患者病情变化□心理与生活护理□指导患者办理出院手续病情变异记录□无□有,原因:□无,□有,原因:护士签名医师签名

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