中国卫生人力资源：数量、质量和分布

6021世纪中国与全球健康在本文中我们从数量、质量和分布的角度对中国现有卫生人力进行了分析。与绝大多数国家不同的是，2005年中国拥有的医生总数大于护士总数——注册的执业医师和执业助理医师总数为190多万，注册的护士总数为140多万。城市地区的医生密度是农村地区的两倍多，而城市地区护士的密度是农村地区的三倍多。中国大多数医生（67.2%）和护士(97.5%)所接受的教育只有中专或大专水平。自1998年以来，中国的医学卫生教育有了很大的发展，院校不断扩招医药卫生专业的学生又导致了卫生人员供过于求的局面。中国县与县之间在医生和护士分布方面存在很大的不公平性，这种不公平性主要体现在省内（82%或以上）而不是省与省之间。城市和农村之间医生、护士密度的差异占县与县之间不公平性的三分之一。这些不公平性很大程度上可以从县、省和区域之间的健康结果反映出来，例如：将2000年人口普查数据用县级多元回归模型分析，结果表明卫生人员的密度对婴儿死亡率具有高度的统计学显著性。导言中国过去三十年的经济改革获得了前所未有的经济增长，居民家庭收入不断增长，绝对贫困人口不断减少。但是，经济增长所带来的利益并未完全转化为公平的社会发展。以卫生领域为例，群众中国卫生人力资源：数量、质量和分布China’sHumanResourcesforHealth:Quantity,Quality,andDistributionSudhirAnand1,2,范玉华2,4,张俊华3,张玲玲2,4,柯杨5,董哲5,陈致和6享受医疗卫生服务的机会不均等、医疗卫生系统作用发挥较差，引起了公众的不满。为解决这些问题，政府启动了新一轮深化医药卫生体制改革的工作。由于中国经济改革取得的成功，中国无疑有财力、有能力为卫生改革提供资金支持。改革必须处理好任何国家卫生系统都涉及的三种主要资源的投入：财力、物力和人力。在这三种资源中，在中国卫生改革的过程中讨论和分析最少的就是卫生人力资源的投入问题。然而，有明确证据表明卫生人力资源会影响健康结果，可以改善卫生系统的绩效，并要求卫生预算中对人力资源的投入要占有很大的份额[1,2]。毫无疑问，中国医药卫生改革的成功与否将取决于发展和维持足够和适当的卫生人力资源。中国在卫生人力方面有成功创新的历史，例如：20世纪50年代，中国组织全国人民开展了群众卫生运动；采用中西医结合的策略；通过培训准卫生技术人员以提高基本卫生服务能力。在1966年至1976年“文化大革命”期间，中国在全国范围内动员并派遣“赤脚医生”为农村地区的人口提供的基本医疗卫生服务。在1998年，中国开始大力发展医药卫生领域的高等教育事业，启动了综合大学与医学院合并并扩大招生规模等一系列工作，促使医学、护理和公共卫生等专业教育和培养人数的快速增长。在本文中，我们分析了中国卫生人力的数量、质量和分布。正如联合学习行动[3]和《2006年WHO世界卫生报告》[4]等所指出的，这三个卫生人力资源的维度为我们理解卫生人力提供了一个系统框架。按照标准分析卫生人力资源的现状似乎是展开有关中国医疗卫生问题讨论的先决条件。数据和方法中国现有卫生人力资源的数据有多种来源，1.英国牛津大学经济系2.美国哈佛大学全球公平研究中心3.中华人民共和国卫生部人才交流服务中心4.美国哈佛大学公共卫生学院5.北京大学，北京大学医学部6.美国中华医学基金会通讯作者：SudhirAnand,[e-mail]2008.10.22,15:096061卫生保健系统·不同类型卫生人员的详细定义（附录1）；2002年医师数量因定义的修订而进行的校正（附录2）；医学教育项目的描述（附录3）；卫生专业技术人员职称制度的回顾（附录4）；人口和卫生人力数据来源的回顾（附录5）；从国际视角分析中国在跨国回归分析中所处的位置（附录6）；和本文出现的不平等性和其他估算的技术和计算依据（附录7）。行政单位“省级”指的是中央之下的第一个行政层级。中国总共有33个省，其包括省、直辖市（北京、上海、天津和重庆）、自治区（新疆维吾尔、西藏、内蒙古、宁夏、广西）和特别行政区（香港和澳门）。特别行政区的数据没有在本文中进行阐述。“县级”指的是县、自治县、县级市、旗、自治旗和区。本文中所有提及的“县”指的是这些县级单位。卫生人员我们从卫生部《2006年中国卫生人力报告》[5]中获得了1990年至2005年中国省级医师和护士数量的年终数据。此报告采用了三个行政数据收集系统：（1）卫生机构统计年报；（2）三年一次的卫生机构人力资源基本信息调查；（3）村卫生室年度调查。我们直接从卫生部卫生统计信息中心获得了2005年的县级数据，此数据是卫生统计信息中心为我们进行特殊的计算机运算得出的。卫生机构统计年报涵盖了乡级及以上的所有医疗卫生单位，同时包括了公立和私立卫生人员的数量。这些乡级水平的统计数字被逐级汇集上报至县级、省级和国家级卫生部门。每三年组织一次卫生机构人力资源基本信息个人调查，收集了机构人力资源详细的个人基本信息，如年龄、性别、教育程度、工作年限、职称、所学课程和专业。由于卫生机构统计年报被认为覆盖了私有医疗机构，因此我们不确定个人信息调查是否详细调查过私有机构的从业者（或者调查过，但存在延迟）。这或许可以解释为何卫生机构统计年报中卫生人员的数量超过了个人信息调查所获得卫生人员数量的10%。导致这一结果的另一个原因可能是个人信息调查的应答率低于机构调查的应答率。为了验证卫生部数据的可靠性，我们将1990年和2000年卫生部的数据分别与同年份的人口普查数据进行了对比[6,7]。根据职业和行业两种分类所有的数据均为中文。本报告的写作组在本文中提供了中国不同类型卫生人员的定义（见记要框）——包括执业医师、执业助理医师、护士、技术人员和管理人员。不同的数据来源采用不同的数据收集系统和收集方法。我们对中国多个数据来源的详细调查情况在本专辑附录中进行了说明，其中包括记要框中国医务人员的定义中国为其卫生人员制定了独有的命名系统。尽管其中大部分遵循了国际标准定义，以下定义是根据卫生人员受教育程度和技术资格加以更精确说明：卫生技术人员包括医师、护士、药剂人员、检验人员、影像人员、以及其他具有高等教育程度的技术人员。医师是指通过了国家执业医师考试，在县级以上卫生行政部门注册为执业医师或执业助理医师的人员。执业医师是具有高等院校医学专业本科以上学历，在执业医师指导下，在医疗、预防或保健机构中试用期满一年的人员，并通过执业医师资格考试，在县级以上卫生行政部门注册。执业助理医师是指具有高等院校医学专科学历或者中等专业学校医学专业学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年的人员，通过执业助理医师资格考试，在县级以上卫生行政部门注册。护士是指获得护士资格证书并获得高等医学院校护理专业专科以上毕业文凭，以及获得经省级以上卫生行政部门确认免考资格的普通中等卫生（护士）学校护理专业毕业文凭的人员。技术人员是指接受专业教育，包括药剂人员、检验人员、影像人员以及其他卫生技术人员。其他技术人员是指毕业于高中等院校化学、数学等非卫生专业，现从事卫生宣传、科研、教学等技术工作的人员。管理工作人员与卫生技术人员并列，包括从事人事、财务、信息和党政部门负责人。2008.10.22,15:09616221世纪中国与全球健康分别提供的数据（即“医疗和卫生保健人员”和“公共卫生服务人员”），我们发现在1990年人口普查[6]中总共有460万或500万卫生人员。这些数字接近卫生部1990年[5]估计的“所有卫生人员”为490万人，与其基本吻合。在2000年人口普查中[7]，我们发现有610万人受雇为“卫生技术人员和技术人员”，而卫生部2000年的数据[5]表明总共有560万卫生人员。因此两个数据来源提供的数字相差50万卫生人员（附录5）。2000年人口普查数据[7]和卫生部的数据[5]之间的差距可能是由私人诊所卫生人员增加造成的，这些私立机构的卫生人员并未被卫生部的机构调查统计报告包括在内，或被计算在内，但在报告方面有所延迟。在1990年至2000年这十年中，可能已经有新成立的私立医疗机构出现，但其卫生人员并未被包括在卫生部的数据中（可能是由于卫生统计信息中心统计私立机构执业或注册的医疗从业人员的信息机制尚不完善）。教育为了评估卫生人员的质量，我们调查了有关其教育水平和职称的数据，我们只获得了国家级统计数据，而没有分省的统计数据。同时我们从教育部获取的数据中[8-11]，分析了1990年至2000年间医学和相关卫生专业的教育机构数量，以及各省中等卫生教育学校和普通高等教育卫生相关专业的毕业生和招生数量。就2005年而言，我们只获取了普通高等院校医药卫生专业的毕业生和招生数量。人口为了进行省级人口分析，我们使用了多个人口统计的资料来源：1990年人口普查[12]、1995年全国1%人口抽样调查[13]、2000年人口普查[14]和2005年全国1%的人口抽样调查[14]。我们使用卫生部的劳动力数据[5]和以上来源得到的人口数据计算出卫生人员的密度。我们分析了1990-2005年国家级和省级卫生人员密度的时间趋势（附录7）。通过对比，我们发现卫生部提供的医师和护士密度数据[5]使用的是公安部户籍人口数据，其记录的是被调查者的户口所在地而不是实际住处。因此这些数据未完全统计户口在农村的进城务工人员。不平等性的测量指标对于人口加权的卫生人员密度，我们计算了三个衡量不平等性的测量指标：基尼（Gini）系数、锡尔（Theil）系数T和锡尔（Theil）系数L[15]。同时我们也计算了2005年医师和护士的县与县之间的不平等性，并将其分解为省内和省间的不平等性。这三个指标中只有两个可以分解：Theil系数T和Theil系数L。对于这两个指标而言，总体县间不平等性是省内不平等性和省间不平等性之和。数量2005年，中国有542.7万卫生人员——446万卫生技术人员（执业医师、护士和其他卫生技术人员）和96.7万非专业人员（从事管理、后勤和其他工作人员；表1）。大约有91.7万名乡村医生和卫生员——大多数是以前的赤脚医师、农村工作者和传统医学从业者——并未包括在卫生人员官方数据中。卫生技术人员中有193.8万医师、135万护士和117.2万其他卫生技术人员[5]。值得注意的是2002年卫生部对医师的定义进行了修订，只包括执业医师和执业助理医师，所以根据卫生部未经调整的数据发现在2005年卫生人员和医师的数表12005年中国医务人员[5]总计城市*农村*数量（单位：千）密度†数量（单位：千）密度†数量（单位：千）密度†所有医务人员54274.237056.217222.6执业医师‡19381.512912.16471.0护士13501.110041.73460.5其他技术人员§11720.9........其他医务人员¶9670.8........注：*描述了中国城市和农村的分类；†由卫生部根据户口登记人口数据计算所得；‡指卫生部的计数，未根据2002年医师定义的改变校准数值，与图中的数据不相同；§技术人员（包括药剂师，实验室技师等）减去医师和护士；¶所有健康工作者减去健康专家。2008.10.22,15:096263卫生保健系统·量存在差异[5]（表1）。分析表明，57%的医师为男性，43%为女性；绝大多数护士为女性。大约72%的医师学习西医，13%学习中医。其他人员所学专业包括公共卫生（5%）、牙科（3%）和其他（7%）[5]。与大多数其他国家不同，中国医师的数量多于护士：全国医护比为1.4，城市地区为1.3，农村地区为1.9。卫生技术人员的分布明显偏向于城市，多达70%的医师和护士居住在城市地区，而城市人口在全国人口中所占比例比农村要少。城市地区的医师密度是农村地区的两倍多；城市的护士密度比农村地区高三倍多。除了1966-1976年文化大革命的十年[5]，过去五十年间，无论是医师和护士的绝对数量还是密度都取得了平稳增长。20世纪60年代，由于大学的关闭，卫生人员