104间质性肺病临床路径

间质性肺病临床路径(2016年版)一、间质性肺病临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为间质性肺病(ICD-10：J84.900)。（二）诊断依据病变主要发生在肺间质，累及肺泡壁和肺泡周围组织的一组疾病。临床症状、胸部影像学、肺功能和肺部病理生理改变类似，具有：（1）劳力性呼吸困难；（2）影像表现为双侧弥漫性间质性浸润；（3）限制性通气功能障碍及弥散功能下降；（4）组织病理特征为肺间质炎症和纤维化表现。间质性肺病种类繁多，包括：（1）环境、职业相关的间质性肺病；（2）药物、治疗相关的间质性肺病；（3）肺感染相关的间质性肺病；（4）慢性心脏疾病相关的间质性肺病；（5）肺血管炎及结缔组织病相关的间质性肺病；（6）肝病、肠道相关的间质性肺病；（7）特发性间质性肺炎；（8）其他病因间质性肺病：如结节病、肺淋巴管平滑肌瘤病、肺泡蛋白沉积症等。根据《特发性肺纤维化诊断和治疗中国专家共识》（中华医学会呼吸病分会间质病学组，中华结核和呼吸杂志2016，39（06）：427-432）和《特发性肺纤维化国际指南》（AmJRespirCritCareMed,2011,183;788-824），特发性肺纤维化诊断标准如下（1）除外其他已知病因所致的间质性肺疾病，如职业接触、室内外环境暴露、结缔组织病和药物性肺损害等。（2）未行外科肺活检的患者，HRCT表现为UIP型。（3）行外科肺活检的患者，结合HRCT和外科肺活检符合特定的类型。（三）选择治疗方案的依据根据《特发性肺纤维化诊断和治疗中国专家共识》（中华医学会呼吸病分会间质病学组，中华结核和呼吸杂志2016，39（06）：427-432）和《特发性肺纤维化国际指南》（AmJRespirCritCareMed,2011,183;788-824），特发性肺纤维化诊断标准如下。1.非药物治疗1）.戒烟：对于吸烟者，应劝导和帮助患者戒烟。2）.氧疗：对于有低氧血症者，可以给予持续吸氧。3）.机械通气：IPF伴呼吸衰竭的患者大多数不采用气管插管机械通气治疗。无创正压通气可能改善部分IPF患者的缺氧，延长生存时间。医师综合IPF患者的病情和耐受情况，推荐部分患者选择性使用无创正压通气。4）.肺康复：肺康复的内容包括呼吸生理治疗，肌肉训练（全身性运动和呼吸肌锻炼），营养支持，精神治疗和教育。5）.肺移植：IPF患者接受肺移植可以提高生存率，改善生活质量，5年生存率达50%-56%。2.药物治疗1）.推荐酌情使用药物①尼达尼布：能够显著地延缓用力呼气肺活量（FVC）年下降速度，一定程度上降低病死率和急性加重频率，主要副作用是腹泻和胃肠道反应。②吡非尼酮：是一种多效性的吡啶化合物，具有抗炎、抗纤维化和抗氧化特性。吡非尼酮能够显著地延缓FVC下降速率，副作用包括光过敏、乏力、胃部不适和厌食。（四）标准住院日为7-14天。（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD–10：J84.900间质性肺病疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间的检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、血糖、血脂、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP）、血气分析、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、风湿全套、病毒全套筛查、血管紧张素转化酶、血清蛋白电泳等；（3）胸部HRCT、胸部正侧位片、心电图；（4）肺功能（病情允许时）：常规通气功能、弥散功能；（5）支气管肺泡灌洗液检查（病情允许）；（6）经支气管肺活检、外科开胸肺活检（必要时且病情允许）。2.根据患者情况可选择：D–二聚体、肿瘤标志物、病原学检查、超声心动图等。（七）药物选择由于间质性肺病病因复杂，疾病种类繁多，需要根据不同疾病选择相应的治疗措施。（八）出院标准症状好转，生命体征平稳。（九）变异及原因分析1.伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。2.病情较重，出现并发症（如气胸、呼吸衰竭、严重肺部感染等），退出本路径，转入相应路径。3.常规治疗无效或加重，退出本路径。二、间质性肺病临床路径表单适用对象：第一诊断为间质性肺病(ICD-10：J84.900)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7–14日时间住院第1–3天住院期间主要诊疗工作□询问病史及体格检查□进行病情初步评估□上级医师查房□开化验单，完成病历书写□上级医师查房□核查辅助检查的结果是否有异常□观察药物不良反应□住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱：□呼吸内科护理常规□一/二/三级护理（根据病情）□对症治疗□吸氧（必要时）□抗菌药物□祛痰剂、支气管舒张剂□抗氧化药物□糖皮质激素□免疫抑制剂□改善纤维化制剂□对症治疗药物临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质、血糖、血沉、CRP、感染性疾病筛查、血凝试验、血脂□风湿全套、病毒全套筛查、血管紧张素转化酶、血清蛋白电泳□胸正侧位片、心电图□血气分析、胸部高分辨CT、血培养、B超□根据患者情况进行：D–二聚体、肿瘤标志物、病原学检查、超声心动图□常规肺通气功能+弥散功能□对症处理长期医嘱：□呼吸内科护理常规□一/二/三级护理（根据病情）□对症治疗□吸氧（必要时）□抗菌药物□祛痰剂、支气管舒张剂□抗氧化药物□糖皮质激素□免疫抑制剂□改善纤维化制剂□对症治疗药物□根据病情调整药物临时医嘱：□对症处理□复查血常规、肝肾功能□胸片检查（必要时）□异常指标复查□支气管肺泡灌洗液检查□肺活检主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估、护理计划□随时观察患者情况□静脉取血、用药指导□进行戒烟、戒酒的建议和教育□协助患者完成实验室检查及辅助检查□观察患者一般情况及病情变化□观察治疗效果及药物反应□疾病相关健康教育□脱离过敏原及高危职业，替换疾病相关用药病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间出院前1–3天出院日主要诊疗工作□上级医师查房□评估治疗效果□确定出院后治疗方案□完成上级医师查房记录□完成出院小结□向患者交待出院后注意事项□预约复诊日期重点医嘱长期医嘱□呼吸内科护理常规□一/二/三级护理（根据病情）□对症治疗□吸氧（必要时）□抗菌药物□祛痰剂、支气管舒张剂□抗氧化药物□糖皮质激素□免疫抑制剂□改善纤维化制剂□对症治疗药物临时医嘱：□复查血常规、肝肾功能□复查胸片（必要时）□根据需要，复查有关检查出院医嘱：□出院带药□门诊随诊主要护理工作□观察患者一般情况□观察疗效、各种药物作用和副作用□恢复期生活和心理护理□出院准备指导□帮助患者办理出院手续□出院指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名