107前交通动脉瘤开颅夹闭术临床路径

1前交通动脉瘤开颅夹闭术临床路径（2016年版）一、前交通动脉瘤开颅夹闭术临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为前交通动脉瘤（ICD-10：I67.108/Q28.3），病情处于出血一周以上的急性期。行开颅动脉瘤夹闭术（ICD-9-CM-3:39.51）。（二）诊断依据根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。1.临床表现：（1）破裂动脉瘤：①动脉瘤破裂出血症状：前交通动脉瘤破裂可引起蛛网膜下腔出血（SAH）、脑内出血、脑室出血或硬脑膜下腔出血等。其中SAH最为常见，典型症状和体征有剧烈头痛、呕吐甚至昏迷等;②脑血管痉挛症状：症状通常逐渐发生，表现为精神异2常或意识障碍，伴局灶性神经功能缺损；③癫痫发作：可发生抽搐，多为癫痫大发作;④脑积水：动脉瘤出血后，可因凝血块阻塞室间孔或中脑导水管，引起急性脑积水；或基底池粘连、蛛网膜颗粒吸收障碍，引起慢性脑积水;（2）未破裂动脉瘤：可表现为头痛、头晕、癫痫、TIA发作等，也可无任何症状，经查体或其他原因偶然发现。2.辅助检查：（1）头颅CT：是SAH首选诊断方法，通过CT扫描还可评定以下方面：①脑室大小：部分动脉瘤破裂患者立即发生脑积水;②血肿，有占位效应的脑内血肿或大量硬脑膜下血肿;③梗塞;④脑池和脑沟中出血量：血管痉挛的重要预后因素;⑤合并多发动脉瘤时，CT可能初步判断责任动脉瘤;⑥部分患者可以通过头颅CT初步预测动脉瘤的位置：出血主要在侧裂及鞍上池，出血破入脑室，位于额叶靠近中线大脑镰者，高度怀疑前交通动脉瘤。（2）CT脑血管造影（CTA）：多数情况下可以显示动脉瘤的部位、大小、形态、有无多发动脉瘤、载瘤动脉及动脉瘤的钙化情况，以及病变与骨性结构解剖关系；（3）腰椎穿刺：SAH最敏感的检查方法，但目前不应当3作为首选诊断方法。降低脑脊液压力有可能因增加跨血管壁压力而导致再出血，故建议仅用于CT不能证实而临床高度怀疑的病例，应当使用较细的腰椎穿刺针，放出少量脑脊液（几毫升）即可；（4）数字减影脑血管造影（DSA）：目前是诊断颅内动脉瘤的“金标准”，大部分患者可显示出动脉瘤的部位、大小、形态、有无多发动脉瘤，仅少数患者归于“不明原因SAH”。另外，DSA还可以显示是否存在血管痉挛及其程度；（5）头颅MRI：对于大动脉瘤应行头颅MRI检查。磁共振血管成像（MRA）可用于体检筛查动脉瘤。（三）选择治疗方案的依据根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。1.诊断为前交通动脉瘤，有明确手术适应证需开颅手术治疗，手术方法是行额颞开颅翼点，额外侧入路或眶上眉弓入路动脉瘤夹闭术，不包括需颅内外动脉搭桥血流重建的病例。也不包括适合血管内栓塞治疗的病例；2.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病或长期口服抗血小板或抗凝药者），需向患者或家属强调4病情及其风险，或请介入科医生会诊；如不同意手术，应当充分告知再出血风险，履行签字手续，并予严密观察。（四）标准住院日为≤13天。（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD-10：I67.108/Q28.3前交通动脉瘤疾病编码；。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备≤4天1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规，血型；（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、胸部X线平片；（4）全脑血管造影DSA和/或CTA；（5）头颅CT扫描；2.根据患者病情，必要时行头颅MRI，心、肺功能、神经电生理检查和认知功能评定。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲5松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。（八）手术日为入院后≤5天1.麻醉方式：气管插管全身麻醉；2.手术方式：额颞开颅翼点入路、额外侧入路或眶上眉弓入路动脉瘤夹闭术；3.手术置入物：动脉瘤夹，术中止血材料，硬脑膜修复材料，颅骨固定材料，动脉瘤包裹材料，引流系统；4.术中用药：抗菌药物、抗血管痉挛药物，酌情使用激素及抗癫痫药物；5.输血：根据手术失血情况决定。（九）术后住院恢复8天。1.必须复查的检查项目：全脑血管造影DSA或CTA，头颅CT扫描；化验室检查包括血常规、肝肾功能、血电解质。2.术后用药：抗血管痉挛药物、抗菌药物，酌情使用抗癫痫药物、脱水药、激素等；3.每2-3天手术切口换药1次；4.术后7天拆除手术切口缝线，或根据病情酌情延长拆线时间；5.根据患者病情，必要时复查心、肺功能，行认知功能评定。（十）出院标准。1.患者病情稳定，生命体征平稳。62.体温正常，各项化验无明显异常，手术切口愈合良好。3.复查CTA或全脑血管DSA显示动脉瘤夹闭满意。4.仍处于昏迷状态的患者，如生命体征平稳，经评估不能短时间恢复者，没有需要住院处理的并发症和/或合并症，可以转院继续康复治疗。（十一）变异及原因分析。1.术中或术后继发手术部位或其他部位的颅内血肿、脑水肿、脑梗塞等并发症，严重者或其他情况需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加；2.术后神经系统感染和神经血管损伤等，导致住院时间延长；3.术后继发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。7二、前交通动脉瘤开颅夹闭临床路径表单适用对象：第一诊断为前交通动脉瘤（ICD-10：I67.108/Q28.3），行开颅动脉瘤夹闭术（ICD-9-CM-3:39.51）。患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤13天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作□病史采集，体格检查□完成病历书写□完善检查□预约术前检查□向患者家属交代手术可能达到的效果及手术风险□待术前检查回报□上级医师查房，对患者病情及术前检查准备情况进行评估，必要时请相关科室会诊□完成病程记录□待术前检查回报□完成病程记录重点医嘱长期医嘱：□一级护理□饮食□监测血压□必要时给予通便药物□必要时保证睡眠药物临时医嘱：□血常规、血型，尿常规□凝血功能□肝肾功能、血电解质、血糖□感染性疾病筛查□胸部X线平片，心电图□预约DSA检查、头颅CT□复杂动脉瘤行CTA或3D-DSA检查□必要时查心、肺功能、神经电生理检查和认知功能评定长期医嘱：□一级护理□饮食□必要时给予通便药物□必要时给予保证睡眠药物长期医嘱：□一级护理□饮食□必要时给予通便药物□必要时给予保证睡眠药物主要护理工作□入院评估，完成首次护理文件记录及护理安全告知书签字□遵医嘱给药□观察患者一般状况□观察神经系统状况□协助完成手术前检查□完成入院宣教及特殊检查前宣教工作□观察患者一般状况□观察神经系统状况□遵医嘱给药□遵医嘱完成手术前化验标本留取□协助完成手术前检查□心理护理及基础护理□观察患者一般状况□观察神经系统状况□遵医嘱给药□遵医嘱完成手术前化验标本留取□协助完成手术前检查□心理护理及基础护理病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名8时间住院第4天住院第5天（手术当天）住院第6天（术后第1天）主要诊疗工作□汇总辅助检查结果□术者查房□根据术前检查结果，进行术前讨论,明确诊断，决定术式，制定治疗方案□向患者和/或家属交代病情，并签署手术知情同意书、麻醉知情同意书等□完成相关病程记录□手术室内核对患者信息无误□全麻下行额颞开颅翼点或眶上眉弓入路动脉瘤夹闭术□完成手术记录和术后记录□观察患者生命体征□观察神经系统症状与体征□完成病程记录□切口换药□复查血常规、肝肾功能及血电解质重点医嘱长期医嘱：□一级护理□术前禁食水□通知家属□必要时给予通便药物□必要时给予保证睡眠药物临时医嘱：□备皮、剃头□麻醉科会诊□抗菌药物皮试□根据手术情况备血长期医嘱：□一级护理□禁食水□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征□多参数心电监护□吸氧□常规补液治疗□预防血管痉挛治疗□必要时给予抑酸药物□必要时给予预防癫痫□预防感染□必要时降颅压治疗□必要时预防深静脉血栓、肺炎等并发症□酌情使用激素临时医嘱：□血常规□血气分析□肾功能及血电解质长期医嘱：□一级护理□流食□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征□常规补液治疗□预防血管痉挛治疗□必要时给予抑酸□必要时给予预防癫痫治疗□必要时降颅压治疗□必要时给予预防深静脉血栓、肺炎等并发症□酌情使用激素临时医嘱：□换药□血常规□肝肾功能及血电解质主要护理工作□观察患者一般状况□观察神经系统状况□术前宣教□完成术前准备□遵医嘱给药并观察用药后反应□心理护理及基础护理□完成护理记录□观察患者一般状况□观察神经系统状况□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征手术切口敷料情况□遵医嘱给药并观察用药后反应□遵医嘱完成化验检查□预防并发症护理□心理护理及基础护理□完成护理记录□观察患者一般状况□观察神经系统状况□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口情况□遵医嘱给药并观察用药后反应□遵医嘱完成化验检查□预防并发症护理□进行心理护理及基础护理□协助患者功能锻炼□完成护理记录病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名9时间住院第7天（术后第2天）住院第8天（术后第3天）住院第9天（术后第4天）住院第10天（术后第5天）主要诊疗工作□复查头颅CT，评价检查结果□完成病程记录□完成病程记录□嘱患者在床上坐起锻炼□嘱患者离床活动□预约全脑DSA或CTA重点医嘱长期医嘱：□一级护理□半流食□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征□常规补液治疗□预防血管痉挛治疗□必要时给予抑酸药物□必要时给予预防癫痫治疗□必要时给予降颅压治疗□必要时给予预防深静脉血栓、肺炎等并发症临时医嘱：□头颅CT□必要时肝肾功能及血电解质长期医嘱：□一级护理□半流食□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征□常规补液治疗□预防血管痉挛治疗□必要时给予抑酸药物□必要时给予预防癫痫治疗□必要时给予降颅压治疗□必要时给予预防深静脉血栓、肺炎等并发症临时医嘱：□必要时血常规□必要时肾功能及血电解质长期医嘱：□一级护理□普食□常规补液治疗□预防血管痉挛治疗□必要时给予抑酸药物□必要时给予预防癫痫治疗□必要时给予降颅压治疗□必要时给予预防深静脉血栓、肺炎等并发症临时医嘱：□必要时血常规□必要时肾功能及血电解质长期医嘱：□一级护理□普食□预防血管痉挛治疗□必要时给予预防癫痫治疗□必要时给予降颅压治疗临时医嘱：□预约全脑DSA或CTA□禁食水主要护理工作□观察患者一般状况□观察神经系统状况□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况□遵医嘱给药并观察用药后反应□遵医嘱完成化验检查□预防并发症护理□进行心理护理及基础护理□协助患者功能锻炼□完成护理记录□观察患者一般状况□观察神经系统状况□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况□遵医嘱给药并观察用药后反应□遵医嘱完成化验检查□预防并发症护理□进行心理护理及基础护理□术后宣教及用药指导□协助患者功能锻炼□完成护理记录□观察患者一般状况□观察神经系统状况□观察记录患者神志、瞳孔、手术切口情况□遵医嘱给药并观察用药后反应□遵医嘱完成化验检查□预防并发症护理□进行心理护理及基础护理□指导患者功能锻炼□观察患者一般状况□观察神经系统状况□观察记录患者神志、瞳孔及手术切口敷料情况□遵医嘱给药并观察用药后反应□预防并发症护理□进行心理护理及基础护理□协助患者功能锻炼□DSA术前准备及指导□完成护理记录病情变异记录无有，原因