111锁骨下动脉或椎动脉起始端狭窄支架血管成形术临床路径

2锁骨下动脉或椎动脉起始端狭窄支架血管成形术临床路径（2016年版）一、锁骨下动脉或椎动脉起始端支架患者临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为症状性锁骨下动脉或椎动脉起始端狭窄（ICD-10：I77.107，I77.131，I65.007，I65.008）：主要包括锁骨下动脉狭窄、椎动脉V1或V2段狭窄。锁骨下动脉支架血管成形术或椎动脉支架血管成形术（ICD-9-CM-3:00.6401，00.6408，00.6402，00.6403）（二）诊断依据根据《神经内科学》（人民卫生出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）通过临床表现和/或辅助检查可诊断锁骨下动脉或椎动脉起始端狭窄。依其临床症状的有无，可分为症状性狭窄与无症状性颅内动脉狭窄。1.临床表现：(1)脑低灌注症状：头痛、头晕，以运动、情绪激动及应激后为甚；(2)短暂性脑缺血发作：重度狭窄常表现为眩晕、耳鸣、3共济失调及交叉性运动感觉障碍；一般仅持续数分钟，发病后24h内完全恢复。影像学检查无脑局灶性缺血性病变。(3)缺血性脑卒中：偏侧肢体感觉障碍、偏瘫、失语、偏盲，严重者出现意识障碍、闭锁综合征等，持续时间超过24小时无完全缓解。2.体格检查：神经系统体征。3、辅助检查：颈部血管超声经颅多普勒超声（TCD证实锁骨下动脉或椎动脉起始端狭窄；数字减影血管造影（DSA）或CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）显示动脉狭窄，管腔内充盈缺损。CTP或MRP或SPECT显示脑灌注情况。（三）选择治疗方案的依据根据《神经内科学》（人民卫生出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社），《缺血性脑血管病介入治疗技术与临床应用》（人民卫生出版社）1.拟诊断为锁骨下动脉或椎动脉起始端动脉粥样硬化斑块狭窄的患者，外科治疗方案的选择是依据患者是否存在与相应狭窄部位以及动脉狭窄的严重程度相关的临床症状。症状性锁骨下动脉或椎动脉起始端狭窄患者，DSA显示局部狭窄程度在70%以上者进入外科治疗临床路径；无症状锁骨下动脉或椎动脉起始端狭窄患者，即使DSA显示局部狭窄程度在70%以上者不进入外科治疗临床路径；4症状性锁骨下动脉或椎动脉起始端狭窄患者，DSA显示局部狭窄程度小于70%者不进入外科治疗临床路径；其余患者进入锁骨下动脉或椎动脉起始端狭窄内科治疗临床路径；DSA显示有椎动脉“盗血”者进入外科治疗临床路径；DSA显示狭窄程度小于70%，但斑块有溃疡者进入外科治疗临床路径。2.外科治疗临床路径为锁骨下动脉或椎动脉起始端狭窄支架血管成型术治疗方式；外科治疗方式的选择是依据外科医生的临床判断及患者及家属的意愿。患者高龄，合并较复杂内科疾病的患者不进入锁骨下动脉或椎动脉起始端狭窄支架血管成形临床路径；其余患；者依据外科医生的临床判断及患者及家属的意愿决定进入锁骨下动脉或椎动脉起始端狭窄支架血管成型术临床路径。3.对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重的内科疾病者），要向患者或家属仔细交待病情，如不同意手术治疗方式，应履行签字手续，并予以严密观察。4.对于内科保守治疗患者，应定期随访颅内动脉狭窄的进展情况，一旦出现临床症状或狭窄程度进展达到外科手术治疗指征时，应给予外科治疗干预。（四）标准住院日5不同锁骨下动脉或椎动脉起始端动脉粥样硬化性斑块性狭窄患者依据采用的治疗方式不同，标准住院日也不相同。内科治疗患者标准住院日为3日；锁骨下动脉或椎动脉起始端狭窄支架血管成型术患者标准住院日为5日；（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD-10：I77.107，I77.131，I65.007，I65.008锁骨下动脉或椎动脉起始端狭窄疾病编码。锁骨下动脉支架血管成形术或椎动脉支架血管成形术（ICD-9-CM-3:00.6401，00.6408，00.6402，00.6403）2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。（六）锁骨下动脉或椎动脉起始端狭窄入院后检查项目及时间1.必须检查的项目：（近期已有相关检查且可被认可者可免做）（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能、电解质、空腹及餐后血糖、糖化血红蛋白、血脂、超敏C反应蛋白、血同型半胱氨酸、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；6（3）心电图、胸片；（4）头颅MRI+DWI、MR检查，有禁忌者行头CT检查；（5）颈动脉超声和经颅多普勒（TCD）；（6）头颈部四血管数字减影血管造影(DSA)，DSA有禁忌者可行CT血管成像（CTA）检查。2.根据具体情况可选择的检查项目：血小板聚集率；超声心动检查、动态长程心电图检查，肺功能检查、脑血流评价方法（包括CTP、PWI等）。以上检查项目于入院后3天内完成。内科治疗临床路径阿司匹林100mgQd或氯比格雷75mgQd，同时监测LDL水平，严格控制危险因素和合并症。（七）外科治疗临床路径1.锁骨下动脉或椎动脉起始端狭窄支架血管成形术临床路径相关药物治疗术前抗血小板治疗：阿司匹林300mg+氯吡格雷75mg，每日一次，至少3天；强化调脂治疗：他汀类降血脂药物，调整目标LDL-C70mg/dL糖尿病患者调整血糖用药，空腹及餐后血糖达标。调整血压用药：依据《中国高血压防治指南》控制血压。7手术日为入院后第三天A.麻醉方式：局麻/全麻。B.手术方式：锁骨下动脉或椎动脉起始端狭窄支架血管成形术。C.手术耗材：导引导管，微导丝，泥鳅导丝，支架，球囊，缝合器等。D.术中用药：抗凝药物、抗血管痉挛药物，全麻常规用药，常规情况，不需预防应用抗菌药物。3)术后住院恢复2天。必须复查的检查项目：血常规，肝肾功能，血电解质，血脂，血糖，颈动脉超声，经颅多普勒。建议复查的检查项目：头部MRI+DWI（术后3天内）术后用药：抗血小板药物阿司匹林300mg+氯吡格雷75mg，每日一次，调整血脂、血糖、血压药物使用同术前。4)出院标准A.患者一般状态良好；B.体温正常，各项化验无明显异常（除慢病指标以外）。（八）变异及原因分析。1.术中或术后继发手术部位、穿刺部位血肿，严重脑水肿、脑梗塞或脑出血等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。82.术后继发神经功能损伤或邻近脏器功能损伤等，导致住院时间延长。3.术后出现心血管或肢体血管缺血事件，导致住院时间延长、费用增加。9二.锁骨下动脉或椎动脉起始端狭窄支架血管成形术临床路径表单适用对象：第一诊断为症状性锁骨下动脉或椎动脉起始端重度狭窄（ICD-10：I77.107，I77.131，I65.007，I65.008）锁骨下动脉或椎动脉起始端支架血管成形术（ICD-9-CM-3:00.6401，00.6408，00.6402，00.6403）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日5天时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作□询问病史与体格检查□完成病历书写□开具各项化验检查申请单□行全脑血管造影术前准备□与家属签署全脑动脉造影知情同意书□上级医师查房，分析患者病情及相关高危因素□完成必要的相关科室会诊□术者查房，结合患者MRI及颈超、TCD结果，分析可能的责任血管及治疗方案□记录术者查房病程□继续行抗血小板治疗□与患者及家属沟通，拟行全脑血管造影术+锁骨下动脉或椎动脉起始端狭窄血管成形术，签署知情同意书重点医嘱长期医嘱：□二级护理□饮食□抗血小板药物临时医嘱：□血常规、尿常规、血型、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查□心电图、胸部X线平片□颅脑MRI+DWI，CTP，SPECT□颈部血管超声+TCD长期医嘱：□一级护理□抗血小板药物□其他必要的治疗药物：调节血压、血脂、血糖等临时医嘱：□局麻下行全脑血管造影+锁骨下动脉或椎动脉起始端狭窄血管成形术□备皮、禁食不禁药□术前针：鲁米那0.1im主要护理工作□入院宣教□观察患者一般状况□观察血压、体温□造影宣教及心理护理□造影前准备□术前宣教及心理护理□术前准备病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名10时间住院第3天（手术日）住院第4日住院第5日主要诊疗工作□手术前再次确认患者姓名、性别、年龄和手术侧别□手术□完成术后病程记录和手术记录□向患者及其家属交待手术情况及术后注意事项□术者查房□术者查房□注意病情变化□完成病程记录□安排复查颈动脉超声及TCD□安排复查颅脑MRI+DWI□上级医师查房□出院医嘱：二级预防，定期随诊、复查重点医嘱长期医嘱：□一级护理□吸氧□饮食□心电监护□抗血小板药物□其他必要的治疗药物：调节血压、血脂、血糖等临时医嘱：□拔除动脉鞘□三列绷带□耐乐固□换药□一次性弯盘□测足背动脉长期医嘱：□一级护理□饮食□抗血小板药物□其他必要的治疗药物：调节血压、血脂、血糖等临时医嘱：□穿刺点换药□颈动脉超声+TCD临时医嘱：□出院□带药□阿司匹林30mg，口服，1次/日；□氯吡格雷75mg，口服，1次/日。主要护理工作□观察穿刺点情况□严密监测患者颅脑生命体征□支架血管成形术后心理护理及生活护理□卒中二级预防宣教□卒中二级预防宣教□支架血管成形术后随访复查的宣教□卒中二级预防宣教病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名