114脊髓脊膜膨出临床路径

1脊髓脊膜膨出临床路径（2016年版）一、脊髓脊膜膨出临床路径准住院流程（一）适用对象。第一诊断为脊髓脊膜膨出（一般合并脊髓栓系综合征ICD-10：Q06.803）行后正中入路脊髓脊膜膨出探查修补术（ICD-9-CM-3:03.604+00.9401）。（二）诊断依据。1.临床表现：（1）多为先天性疾病，为神经管发育不全的一种，多发生在腰骶部，常合并其它畸形，如脊髓栓系，通常出生即有，进展相对缓慢，多呈进行性加重；（2）脊柱部位皮肤异常：后正中部位出现异常皮肤隆起，皮下脂肪堆积，腰骶部可多表现为腰骶部皮肤出现小的凹陷、皮肤窦道，局部多毛或皮毛窦，腰部中线部位血管瘤，不对称臀裂等；（3）疼痛：为成年人最常见的症状。特点是后背痛，并向单侧或双侧下肢放射，无皮肤节段分布的特点。范围可包括直肠肛门部、臀中部、会阴区、腰背部和下肢。下肢疼痛常分布广泛,超过单一神经根支配区,也有单侧根性分布；（4）感觉障碍：主要是皮肤麻木或感觉减退。患者少有明显的感觉障碍平面。此外，由于神经营养状况不佳，部分腰骶部脊髓2脊膜膨出患者常合并难以愈合的足部或会阴部溃疡。（5）运动功能障碍，常表现为单侧或下肢无力和步行困难。运动功能最常受累部位是踝部，而近端肌群一般不受累。（6）膀胱和直肠功能障碍：膀胱功能障碍包括遗尿、尿频、尿急、尿失禁和尿潴留,常有频繁尿路感染。严重的可以合并肾功能损害。直肠功能障碍多表现为便秘，少数可有大便失禁；（7）肌肉骨骼畸形：足畸形是最常见的肌肉骨骼畸形，如双足不对称、高弓内翻足、鹰爪趾等。此外，脊柱侧弯和脊柱前凸畸形也较为常见。2.辅助检查：（1）腰骶部MRI；（2）腰骶部CT；（3）X线平片；（4）膀胱功能检测。（三）选择治疗方案的依据。1.临床诊断为脊髓脊膜膨出，出现神经系统症状或病情进展者需手术治疗。根据病变的具体部位，行后正中入路脊髓脊膜膨出探查修补术。2.手术风险较大者（高危婴儿、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。（四）标准住院日为≤14天。3（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合脊髓脊膜膨出2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备3天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规，血型；（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、胸部X线平片；（4）MRI检查，包括增强扫描；（5）肌电图（含括约肌功能）、体感及运动诱发电位检查，进行神经功能评估。2.根据患者病情，行术前X线定位片检查，必要时行心、肺功能检查及脊柱CT检查。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。2.预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟。（八）手术日为入院第4天。1.麻醉方式：全身麻醉；2.手术方式：后正中入路脊膜脊髓膨出探查修补术。通常需4行终丝切断、神经根松解及切除合并的脂肪瘤等；3.手术置入物：脊柱及椎板固定材料，硬脊膜修复材料及脊柱膜防粘连（脊柱膜）材料；4.术中用药：激素、抗菌药物；5.输血：根据手术失血情况决定；6.建议术中行神经电生理监测，降低术中神经副损伤发生几率。（九）术后住院恢复10天。1.术后必须复查的检查项目：MRI、脊柱CT,肌电图、体感及运动诱发电位，血常规、尿常规，肝肾功能、电解质、血糖。2.术后用药：根据病情选用激素、脱水药、抗菌药物。3.术后应用脊柱外固定支具（1-3个月）。（十）出院标准。1.患者病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好；生命体征平稳。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.术后继发切口脑脊液漏等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。2.术后切口感染、中枢神经系统感染，术后渗液和神经功能障碍等，导致住院时间延长与费用增加。3.术后继发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。5二、脊髓脊膜膨出临床路径表单适用对象：第一诊断为脊髓脊膜膨出（ICD-10：Q06.803）行后正中入路脊髓岌膜膨出探查修补术（ICD-9-CM-3:03.604+00.9401）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤16天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写上级医师查房与术前评估依据体检，进行相关的术前检查初步确定手术方式和日期完成相关科室会诊上级医师查房完成术前准备与术前评估预约术中电生理监测术前讨论完成术前准备与术前评估完成术前小结，术前讨论记录向患者和家属交代围手术期注意事项，签署手术同意书、自费协议书、输血同意书、委托书完成术前定位标记重点医嘱长期医嘱：一级护理饮食患者既往基础用药临时医嘱：血常规、血型，尿常规肝肾功能、血电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查心电图，胸部X线平片MRI检查肌电图体感及运动诱发电位必要时查肺功能、超声心动图、血气分析等长期医嘱：一级护理饮食患者既往基础用药临时医嘱：激素及脱水药（酌情）其他特殊医嘱长期医嘱：一级护理饮食患者既往基础用药临时医嘱：备皮（颈部病变酌情剃头）抗菌药物皮试术前禁食水激素及脱水药（酌情）其他特殊医嘱术前禁食水定位X线平片主要护理工作入院评估，完成首次护理文件记录及护理安全告知书签字遵医嘱给药观察患者一般状况观察神经系统状况协助完成手术前检查完成入院宣教及特殊检查前宣教工作。观察患者一般状况观察神经系统状况遵医嘱给药遵医嘱完成手术前化验标本留取协助完成手术前检查心理护理及基础护理观察患者一般状况观察神经系统状况术前宣教完成术前准备遵医嘱给药并观察用药后反应协助完成手术前检查心理护理及基础护理完成护理记录病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名6时间住院第4天（手术日）住院第5天（术后第1天）住院第6天（术后第2天）主要诊疗工作行全麻下病变探查修补术及终丝切断、神经根松解、脂肪瘤切除术等术中电生理监测术者完成手术记录完成术后病程上级医师查房向患者及家属交代手术情况，嘱咐注意事项观察术后病情变化上级医师查房，注意病情变化完成病程记录根据引流情况决定是否拔除引流注意体温、血象及生化指标变化（对症处理）注意有无意识障碍、呼吸、吞咽障碍、偏瘫、腹胀、大小便障碍等上级医师查房，注意病情变化完成病程记录根据引流情况决定是否拔除引流注意体温、血象及生化指标变化（对症处理）注意有无意识障碍、呼吸、吞咽障碍、偏瘫、腹胀、大小便障碍等重点医嘱长期医嘱：一级护理禁食水吸氧及生命体征监测保留导尿术中用抗菌药物补液治疗激素、脱水、抑酸药（酌情）临时医嘱：根据病情需要下达相应医嘱镇痛，止吐等血常规，肝肾功能及血电解质，凝血功能，血气等接引流（术中置放引流者）长期医嘱：一级护理流食激素、抗菌药物临时医嘱：镇痛补液（酌情）拔除引流管（如术中置放）长期医嘱：一级护理流食/半流食激素、抗菌药物临时医嘱：镇痛补液（酌情）拔除引流管（如术中置放）主要护理工作观察患者一般状况观察患者神经系统功能恢复情况观察记录患者生命体征手术切口敷料情况有引流者观察引流性质、引流量遵医嘱给药并观察用药后反应遵医嘱完成化验检查预防并发症护理完成护理记录观察患者一般状况观察患者神经系统功能恢复情况观察记录患者生命体征手术切口敷料情况有引流者观察引流性质、引流量遵医嘱给药并观察用药后反应遵医嘱完成化验检查预防并发症护理术后心理护理及基础护理完成护理记录观察患者一般状况观察患者神经系统功能恢复情况观察记录患者生命体征手术切口敷料情况遵医嘱给药并观察用药后反应遵医嘱完成化验检查预防并发症护理术后心理护理及基础护理完成护理记录病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名7时间住院第7天（术后第3天）住院第8天（术后第4天）住院第9天（术后第5天）住院第10天（术后第6天）主要诊疗工作上级医师查房，注意病情变化完成病程记录切口换药，注意有无皮下积液，切口渗液调整激素用量，逐渐减量根据情况停用抗菌药物注意病情变化完成病程记录激素减量或停药临床观察神经系统功能恢复情况完成病程记录停用激素上级医师查房，注意病情变化完成病程记录注意是否有发热重点医嘱长期医嘱：一级护理半流食/普食临时医嘱：换药根据病情需要下达相应医嘱长期医嘱：一级护理普食临时医嘱：根据病情需要下达相应医嘱长期医嘱：一级护理普食临时医嘱：根据病情需要下达相应医嘱长期医嘱：一级护理普食临时医嘱：酌情行腰椎穿刺采集脑脊液并检查主要护理工作观察患者一般状况观察患者神经系统功能恢复情况观察记录患者生命体征手术切口敷料情况遵医嘱给药并观察用药后反应预防并发症护理术后心理护理及基础护理完成术后宣教及用药指导完成护理记录指导术后功能锻炼观察患者一般状况观察患者神经系统功能恢复情况观察手术切口敷料情况遵医嘱给药并观察用药后反应预防并发症护理术后心理护理及基础护理指导术后功能锻炼观察患者一般状况观察患者神经系统功能恢复情况观察手术切口敷料情况预防并发症护理术后心理护理及基础护理指导术后功能锻炼观察患者一般状况观察患者神经系统功能恢复情况观察手术切口敷料情况预防并发症护理术后心理护理及基础护理指导术后功能锻炼病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名8时间住院第11天（术后第7天）住院第12天（术后第8天）住院第13天（术后第9天）住院第14天（术后第10天）主要诊疗工作注意病情变化完成病程记录切口换药，注意有无皮下积液，切口渗液注意体温、血象及生化指标变化（对症处理）上级医师查房，注意病情变化完成病程记录复查术后MRI临床观察神经功能恢复情况完成病程记录复查术后体感及运动诱发电位等电生理检查，并评价结果根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线确定患者能否出院向患者交代出院注意事项、复查日期开出院诊断书完成出院记录重点医嘱长期医嘱：一级护理普食临时医嘱：换药血常规、肝肾功能、血电解质酌情行腰椎穿刺采集脑脊液并检查长期医嘱：二级护理普食临时医嘱：MRI根据病情需要下达相应医嘱长期医嘱：三级护理普食临时医嘱：可行电生理检查根据病情需要下达相应医嘱出院医嘱：出院带药康复治疗（酌情）残余肿瘤放射治疗（酌情）主要护理工作观察患者一般状况观察患者神经系统功能恢复情况观察手术切口敷料情况遵医嘱协助完成化验检查预防并发症护理术后心理护理及基础护理指导术后功能锻炼观察患者一般状况观察患者神经系统功能恢复情况观察手术切口敷料情况预防并发症护理术后心理护理及基础护理指导术后功能锻炼观察患者一般状况观察患者神经系统功能恢复情况观察手术切口敷料情况预防并发症护理术后心理护理及基础护理进行出院指导指导术后功能锻炼完成出院指导指导患者办理出院手续完成护理记录病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名