134再生障碍性贫血AA临床路径

第页共16页1再生障碍性贫血(AA)临床路径（2016年版）一、再生障碍性贫血(AA)临床路径住院流程（一）再生障碍性贫血（AA）诊断I目的：确立再生障碍性贫血一般诊疗的标准操作规程，确保病人诊疗的正确性和规范性Ⅱ范围：适用再生障碍性贫血病人的诊疗。III诊断依据。根据《BritishCommitteeforStandardsinHaematology:Guidelinesforthediagnosisandmanagementofaplasticanaemia.》（2009）及《血液病诊断及疗效标准》（第三版，科学出版社）IV诊断规程采集病历现病史应包括患者症状（贫血、出血、感染等相关症状）,初始时间、严重程度以及相关治疗情况。既往史个人史应详细询问有无家族史；询问其他重要脏器疾病史。体检应包括：贫血、出血相关体征，有无躯体畸形，有无感染病灶等。入院检查第页共16页22.1初诊时2.1.1常规：2.1.1.1血常规、尿常规、大便常规+潜血、血型2.1.2.2输血前相关检查：HIV、梅毒、病毒性肝炎标志物2.1.2骨髓2.1.2.1骨髓分类（要观察三系的形态，是否有病态造血；非造血细胞比例增高，须注意淋巴细胞及浆细胞形态有无异常，必要时行胸骨检查）2.1.2.2骨髓活检病理+嗜银染色2.1.2.3GPI锚连蛋白流氏检测（CD55、CD59）2.1.2.4N-ALP、PAS、铁染色、巨核细胞酶标2.1.2.5染色体核型（必要时行荧光原位免疫杂交如5、7、8、20、21、Y染色体）2.1.2.6流式细胞仪免疫表型分析2.1.2.7造血干祖细胞培养2.1.2.8电镜形态及免疫组织化学（MPO,PPO）2.1.2.9彗星实验、MMC实验（年龄50岁需要筛查，我院不能做，可送标本至放射所）2.1.3.生化2.1.3.1肝肾功能、空腹血糖2.1.3.2防癌五项2.1.3.3电解质六项第页共16页32.1.3.4乳酸脱氢酶及同工酶2.1.3.5心肌酶谱2.1.3.6铁代谢四项指标（血清铁，未饱和铁结合力，总铁结合力，铁饱和度）2.1.3.7可溶性转铁蛋白及其受体2.1.4免疫学2.1.4.1免疫球蛋白定量2.1.4.2淋巴细胞亚群、T/NK大颗粒淋巴细胞比例、Vβ流式检测2.1.4.3甲状腺功能全项检测2.1.4.4铁蛋白2.1.4.5叶酸、VitB12水平检测2.1.4.6促红素（EPO）水平检测2.1.4.7免疫学全套检查（抗核抗体、ENA抗体谱、循环免疫复和物、抗链O、类风湿因子、C反应蛋白、IgG、IgA、IgM、C3、C4）2.1.4.8细胞因子（TNFα、TGFβ、sEPO、INF-γ、IL1等）2.1.5溶血初筛检查2.1.5.1FHBHP2.1.5.2COOMB实验（直接、间接）及其亚型2.1.5.3HAMS实验2.1.5.4尿ROUS实验第页共16页42.1.5凝血八项2.1.6其他心电图、胸片/肺CT(如患者合并感染，建议行肺部CT检查)、腹部消化系统及其泌尿系统B超（如患者为长期贫血，建议进行心脏彩色超声心动检查，评价心脏功能）2.1.7眼底、口腔、耳鼻喉检查2.1.8细菌、霉菌培养+药敏2.1.8.1如果怀疑重再，入院时常规送鼻、口、咽、皮肤、会阴、肛周、痰培养及感染部位分泌物培养。2.1.8.2住院中体温大于38.5℃,持续2天以上，非感染原因难以解释送可疑部位分泌物培养2.1.8.3如疑诊为真菌感染，送检G实验及GM实验（如果有条件）治疗后复查2.2.1常规检查（血、尿、大便）2.2.2外周血2.2.2.1生化全项2.2.2.2可溶性转铁蛋白及其受体2.2.2.3铁代谢指标（铁四项、铁蛋白）2.2.2.4叶酸、VitB12水平2.2.2.5溶血初筛检查：FHB、HP、COOMB、HAMS实验2.2.2.6外周血淋巴细胞免疫分型2.2.2.7T/NK大颗粒淋巴细胞比例（如初诊时比例有第页共16页5异常，须复查此项，并加做Vβ流式检测）2.2.3骨髓检查2.2.3.1骨髓涂片形态学检查2.2.3.2骨髓或组织病理检查2.2.3.2N-ALP、PAS、铁染色、巨核细胞酶标2.2.3.3GPI锚连蛋白流氏检测（CD55、CD59）2.2.3.4染色体核型（必要时行荧光原位免疫杂交）2.2.3.5造血干祖细胞培养2.2.3.6彗星实验、MMC实验2.2.4如患者在服用环保菌素A，检测其浓度C0及C2（二）治疗1判断患者病情并进行分型患者确诊为获得性再障，需根据血象分为重型再生障碍性贫血（SAA）及非重型再生障碍性贫血（NSAA），如果外周血细胞符合一下三项中的两项，则可确诊为SAA：1）中性粒细胞0.5X109/L；2）血小板20X109/L；3）网织红细胞绝对值20X109/L。如果中性粒细胞0.2X109/L，则诊断极重型再生障碍性贫血（VSAA）。如不符合以上各项，则诊断为NSAA。诊断分型与患者发病时间无关。2本病治疗2.1NSAA治疗此类患者如果需要定期频繁进行血制品输注，即输血依赖，治疗建议参考SAA患者选择的治疗方案（流程图1）。第页共16页6如患者非输血依赖，首选治疗口服环保菌素A（CSA），初始治疗剂量3-5mg/kg，根据环胞浓度调整用药剂量，使C0维持在成人200-400ng/ml，儿童150-250ng/ml范围。应用过程中监测肝肾功能，必要时同时服用保肝药物预防肝细胞损伤。雄激素对于初诊患者，尤其是儿童及年轻女性，不常规作为首选治疗，对于CSA效果不明显或者无效患者可以加用，年轻女性因血小板减低月经量明显增多患者可短期应用以减轻出血。可选择的药物为司坦唑醇（康力龙）、十一酸睾酮（安雄）、丹那唑等药物。雄激素对肝功能影响较大，须实时监测。NSAA患者也可适当加用中成药治疗，如再造生血片、血宝等，具体用量参考说明书。第页共16页7图1.NSAA治疗流程第页共16页8图2.SAA治疗流程图第页共16页92.2SAA治疗根据BCSH2009年再障诊断治疗指南，对于年龄40岁有同胞供者患者，首选同胞供者造血干细胞移植。移植后治疗及处理同其他移植患者（流程图2）。对于年龄40岁或者无同胞供者或者治疗经费不足以承担干细胞移植患者，选择强烈免疫抑制治疗（IST），即抗胸腺细胞球蛋白（ATG）序贯口服CSA治疗。我院有兔抗人rATG（法国）及猪抗人pATG（中国武汉）两种，用量分别为rATG3-3.75mg/kg，pATG20-30mg/kg，应用前需进行静脉实验或者皮试（详细参考药物说明书），缓慢滴注每日不低于10小时，连续应用5天。同时应用1mg/kg糖皮质激素（泼尼松）换算成静脉氢化考地松及地塞米松与ATG同步输注。应用时密切注意患者有无过敏反应，进行心电血压血氧监测。治疗同时或者序贯口服CSA（具体用法同NSAA）。ATG治疗过程中药物应用步骤：通道一：ATG（兔）3.0mg-3.75mg/kg.d×5天,或ATG(猪)20-30mg/kg.d×5天通道二：按强的松1mg/kg.d换算成氢化考的松50-100mg，余换算成等量的地塞米松或甲基强的松龙。对于SAA患者经济能力无法承担ATG治疗或ATG无法耐受，推荐患者应用大剂量环磷酰胺（HD-CTX）治疗，剂量为30mg/kg.d，溶于250ml生理盐水，正常速度连续应用4天，于应用CTX的第0，3，6，9小时给予美司那解救，同时碱第页共16页10化利尿，监测尿PH值使之维持6.5以上，进行心电血压血氧检测。治疗前须停用CSA一周以上，治疗后1月可再次加用口服CSA。CTX治疗过程中药物应用步骤：通道一：CTX30mg/kg.d×4天,通道二：美司钠0.4静脉输注用药第0,3,6,9小时×4天，同时静脉碱化利尿补液。根据患者经济承担能力及其意愿，部分患者选择只口服CSA治疗，具体方法同NSAA。2.3CSA的换药、减量及停用再障患者治疗过程中需要定期返院复查，一般定于开始治疗的第2、3、6、9、12、15、18、24、30、36个月进行复查，以评判疗效及调整治疗方案及药物剂量。口服CSA4-6月患者血象及骨髓增生程度无改善甚至进一步减低患者，判断为治疗无效，建议换用二线免疫抑制药物，如晓悉、西罗莫斯、雷帕霉素、丹那唑等，但经验不足，疗效不肯定。也可试用中药或者参加临床实验。对于疗效确切患者，如血象恢复正常或维持稳定水平超过3个月，CSA可缓慢减量，速度大约速度为0.3mg/kg.m。。如果在减量过程中患者血象有下降趋势，可调整回此次减量前上次水平。如患者减量过程中复发，建议返院进行二次治疗。3支持对症治疗第页共16页113.1保护性隔离对于中性粒细胞减低的患者建议尽早进行保护性隔离，以减少发生感染的机会。3.2造血因子对于中性粒细胞（ANC）0.5X109/L患者，应用粒细胞刺激因子（G-CSF）200-400μg/m2.d，持续至ANC1.5X109/L，以减少患者发生感染的机会。3.3血制品输注贫血患者建议输注浓缩红细胞以维持HB80g/dl，尤其年龄60患者，以保证心脏功能足以承受进一步强免疫治疗。血小板减低患者其水平10X109/L，或者20X109/L同时患者有活动性出血、年龄偏大、伴发感染发热，需要输注单采血小板，以减少患者发生致命出血的风险。3.4抗生素应用一旦患者合并感染，如果ANC0.5X109/L，在明确病原菌之前建议尽早应用超广谱抗生素，以尽快控制感染，争取应用有效治疗机会。如果患者ANC正常，可根据感染部位选择适当抗生素。3.5心理支持患者的角色转换需要一定时间，并且每位患者反应不同，根据不同情况给予患者心理支持。4祛铁治疗患者因红细胞生产不足，铁利用障碍，并需要长期输注第页共16页12红细胞，大部分会出现铁过载。定期监测铁蛋白，并对于水平1000ng/ml的患者进行祛铁治疗，以减少心脏、胰腺、肝脏等脏器功能的损伤。一般剂量为20～25mg/kg.d，持续缓慢滴注10小时每日或者应用祛铁泵持续滴注，每疗程两周，可根据铁蛋白适当增减。5出院标准：一般情况良好，没有需要住院处理的并发症和/或合并症。第页共16页13三、初治AA临床路径表单适用对象：第一诊断为再生障碍性贫血患者患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日NSAA21天内SAA72天内时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作□向家属告病重或病危并签署病重或病危通知书□患者家属签署骨穿同意书、输血知情同意书、静脉插管同意书（条件允许时）□询问病史及体格检查□完成病历书写□开化验单□上级医师查房初步分析病情□根据血象及凝血像决定是否成分输血□上级医师查房□完成入院检查□骨穿：骨髓形态学检查、细胞遗传学、组织化学、干细胞培养和GPI、彗星实验及MMC实验□根据骨髓、血象及凝血像决定是否成分输血□完成必要的相关科室会诊□住院医师完成上级医师查房记录等病历书写重要医嘱长期医嘱：□血液病一级护理常规□饮食：◎普食◎糖尿病饮食◎其它□抗生素（必要时）□补液治疗（必要时）□其它医嘱临时医嘱：□血、尿、便常规、血型、血生化、电解质、凝血功能、输血前检查□胸片、心电图、腹部B超□超声心动（视患者情况而定）□病原微生物培养（必要时）□输血医嘱（必要时）□其它医嘱长期医嘱：□患者既往基础用药□抗生素（必要时）□补液治疗（必要时）□其它医嘱临时医嘱：□骨穿□骨髓形态学检查、细胞遗传学、组织化学、干细胞培养和GPI□血常规□输血医嘱（必要时）□其它医嘱主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□宣教（血液病知识）病情变异记录□无□有，原因：1、2、□无□有，原因：1、2、护士签名医师签名第页共16页14时间住院第3-7天主要诊疗工作□根据初步骨髓结果制定治疗方案□患者家属签署治疗知情同意书□重要脏器保护□住院医师完成病程记录□上级医师查房重要医嘱长期医嘱：□免疫抑制治疗□抗感染等对症支持治疗医嘱□补液治疗（必要时）□重要脏器功能保护：保肝等□其它医嘱临时医嘱：□输血医嘱（必要时）□心电监护（必要时）□每周复查血生