149成人急性早幼粒细胞白血病临床路径

1成人急性早幼粒细胞白血病临床路径(2016年版)一、成人急性早幼粒细胞白血病（APL）临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为急性早幼粒细胞白血病(ICD-10：C92.4，M9866/3)的成人（≥16岁）患者。（二）诊断依据。按《WorldHealthOrganizationClassificationofTumors.PathologyandGeneticofTumorsofHaematopoieticandLymphoidTissue.》（2008）和《血液病诊断及疗效标准》（张之南、沈悌主编，第三版，科学出版社，2008年）诊断。具体为：1.有或无以下症状、体征：发热、皮肤粘膜苍白、皮肤出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。2.血细胞计数及分类发现原始和幼稚淋巴细胞、贫血、血小板减少。3.骨髓检查：形态学（包括组化）。4.免疫分型。25.细胞遗传学：核型分析（t（15；17）及其变异型），FISH（必要时）。6.分子生物学检查检测到PML/RAR融合基因，部分可伴有FLT3-ITD基因突变。(非典型APL显示为少见的PLZF-RAR、NuMA-RAR、NPM-RAR、Stat5b-RAR等分子改变)。（三）选择治疗方案的依据。根据《中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南（2014年版）》（中华医学会血液学分会、中国医师协会血液学医师分会）确定治疗方案和疗程。1.诱导治疗：根据诱导前外周血（WBC、PLT）进行危险分层。（1）低/中危组(诱导前外周血WBC≤10×109/L)：①全反式维甲酸(ATRA)+柔红霉素(DNR)或去甲氧柔红霉素(IDA)；②ATRA+亚砷酸或口服砷剂+蒽环类药物；③ATRA+亚砷酸或口服砷剂。（2）高危组(诱导前外周血WBC10×109/L)：①ATRA+亚砷酸或口服砷剂+蒽环类药物；②ATRA+蒽环类药物；3③ATRA+蒽环类药物±阿糖胞苷(Ara-C)。药物使用剂量(根据患者具体情况适当调整)：ATRA20mg·m-2·d-1口服至血液学完全缓解(CR)；亚砷酸0.16mg·kg-1·d-1静脉滴注至CR；口服砷剂60mg·kg-1·d-1口服至CR；DNR25～45mg·m-2·d-1静脉注射，第2、4、6或第8天；IDA8～12mg·m-2·d-1静脉注射，第2、4、6或第8天；Ara-C150mg·m-2·d-1静脉注射，第1～7天。诱导阶段评估：诱导治疗后较早行骨髓评价可能不能反映实际情况，一般在第4～6周、血细胞恢复后进行骨髓评价。此时，细胞遗传学一般正常。分子学反应一般在巩固2个疗程后判断。诱导治疗失败患者的治疗退出本临床路径。2.缓解后巩固治疗。依据危险分层[高危组患者(包括WBC10×109/L或FLT3-ITD阳性)、低/中危组患者(WBC≤10×109/L)]进行治疗。2.1．ATRA+蒽环类药物达到CR者：（1）低/中危组：ATRA+蒽环类药物×3d，共2个疗程；（2）高危组：①ATRA+亚砷酸+蒽环类药物×3d+Ara-C150mg·m-2·d-14×7d，共2～4个疗程；②ATRA+高三尖杉酯碱（HHT）2mg·m-2·d-1×3d+Ara-C1g·m-2，q12h×3d，1～2个疗程。以上每个疗程中ATRA用法为20mg·m-2·d-1口服14d。2.2．ATRA+亚砷酸或口服砷剂达到CR者：（1）ATRA+亚砷酸×14d，共巩固治疗4～6个疗程；或（2）蒽环类药物×3d+Ara-C100mg·m-2·d-1×5d，共3个疗程；巩固治疗结束后进行骨髓融合基因的定性或定量PCR检测。融合基因阴性者进入维持治疗；融合基因阳性者4周内复查，复查阴性者进入维持治疗；复查阳性者按复发处理。3.维持治疗。依据危险度分层进行。3.1.低/中危组：（1）ATRA20mg·m-2·d-1×14d，间歇14d(第1个月)；亚砷酸0.16mg·kg-1·d-1×14d，间歇14d后同等剂量×14d(第2～3个月)；完成5个循环周期。（2）ATRA20mg·m-2·d-1×14d，间歇14d(第1个月)；口服砷剂60mg·kg-1·d-1×14d，间歇14d后同等剂量×14d(第2～3个月)；完成8个循环周期（2年）。3.2.高危组：5（1）ATRA20mg·m-2·d-1×14d，间歇14d(第1个月)；亚砷酸0.16mg·kg-1·d-1×14d，间歇14d后同等剂量×14d(第2～3个月)或亚砷酸0.16mg·kg-1·d-1×28d（第2个月）；甲氨蝶呤(MTX)15mg·m-2，qw×4次，或者6-巯基嘌呤(6-MP)50mg·m-2·d-1共2～4周(第3个月)。完成5个循环周期。（2）ATRA20mg·m-2·d-1×14d，间歇14d(第1个月)；口服砷剂60mg·kg-1·d-1×14d，间歇14d后同等剂量×14d(第2～3个月)；完成8个循环周期（2年）。4.中枢神经系统白血病（CNSL）的防治。CNSL的预防，诊断时为低/中危患者，应进行3次预防性鞘内治疗；诊断时为高危或复发患者，应进行6次预防性鞘内治疗。确诊CNSL退出本路径。鞘注方案如下：甲氨喋呤（MTX）10～15mg，Ara-C40～50mg，地塞米松（DXM）5mg。5.维持治疗期间的随访监测治疗。维持治疗期间应每月复查血细胞计数及分类，如有异常应于1周后再次复查，确定为血常规异常的应立即行骨穿检查。2年内每3个月应用PCR检测融合基因，融合基因持续阴性者继续维持治疗，融合基因阳性者4周内复查，复查阴性者继续维6持治疗，确实阳性者按复发处理。（四）根据患者的疾病状态选择路径。初治APL的临床路径和完全缓解的APL临床路径（附后）。7成人初治APL临床路径（2016年版）一、成人初治APL临床路径标准住院流程（一）标准住院日为40天内。（二）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：C92.4，M9866/3急性早幼粒细胞白血病（APL）疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（三）明确诊断及入院常规检查需3～5天（指工作日）所必须的检查项目。1.血常规、尿常规、大便常规。2.肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、输血前检查。3.胸片、心电图、超声检查（包括浅表淋巴结、腹部B超、心超）、眼底检查。4.发热或疑有感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查。5.骨髓检查（形态学包括组化）、免疫分型、细胞遗传学、8白血病相关基因（PML/RAR，或少见的PLZF-RAR、NuMA-RAR、NPM-RAR、Stsb5-RAR，以及FLT3-ITD基因突变等检测。6.根据情况可选择的检查项目：头颅、颈胸腹部MRI或CT、血气分析等。7.患者及家属签署以下同意书：授权书、病重或病危通知书、骨穿同意书、腰穿及鞘内注射同意书、化疗知情同意书、输血知情同意书、静脉插管同意书（有条件时）等。（四）化疗前准备。1.发热患者立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头孢类（或青霉素类）±氨基糖苷类抗炎治疗，3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和（或）糖肽类和（或）抗真菌治疗；有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。2.对于Hb＜80g/L，PLT＜30×109/L或有活动性出血的患者，分别输浓缩红细胞和单采血小板，若存在弥散性血管内凝血（DIC）倾向时，当PLT＜50×109/L即应输注单采血小板。有心功能不全者可放宽输血指征。3.对于有凝血功能异常的患者，输注相应血液制品。纤维蛋白原＜1.5g/L时，输新鲜血浆或浓缩纤维蛋白原。（五）化疗起始时间。9低危组患者可于ATRA诱导治疗72h后开始，高危组患者可考虑与ATRA或双诱导治疗同时进行。（六）化疗方案。1.诱导治疗：根据诱导前外周血（WBC、PLT）进行危险分层。（1）低/中危组(诱导前外周血WBC≤10×109/L)：①全反式维甲酸(ATRA)+柔红霉素(DNR)或去甲氧柔红霉素(IDA)；②ATRA+亚砷酸或口服砷剂+蒽环类药物；③ATRA+亚砷酸或口服砷剂。（2）高危组(诱导前外周血WBC10×109/L)：①ATRA+亚砷酸或口服砷剂+蒽环类药物；②ATRA+蒽环类药物；③ATRA+蒽环类药物±阿糖胞苷(Ara-C)。药物使用剂量(根据患者具体情况适当调整)：ATRA20mg·m-2·d-1口服至血液学完全缓解(CR)；亚砷酸0.16mg·kg-1·d-1静脉滴注至CR；口服砷剂60mg·kg-1·d-1口服至CR；DNR25～45mg·m-2·d-1静脉注射，第2、4、6或第8天；IDA8～12mg·m-2·d-1静脉注射，第2、4、6或第8天；10Ara-C150mg·m-2·d-1静脉注射，第1～7天。（七）治疗后必须复查的检查项目。1.血常规，肝肾功能、电解质，凝血功能。2.脏器功能评估。3.骨髓形态学检查，有条件者做微小残留病变和遗传学检测。4.治疗前有白血病细胞浸润改变的各项检查。5.出现感染时，各种体液或分泌物培养、病原学检查、相关影像学检查需多次重复。（八）化疗中及化疗后治疗。1.感染防治：发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头孢类（或青霉素类）±氨基糖苷类抗炎治疗；3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。2.脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、碱化、防治尿酸肾病（别嘌呤醇）、治疗诱导分化综合征（地塞米松）、抑酸剂等。3.成分输血:适用于Hb＜80g/L,PLT＜30×109/L或有活动性出血的患者，分别输浓缩红细胞和单采血小板，若存在DIC11倾向则PLT＜50×109/L即应输注血小板。有心功能不全者可放宽输血指征。对于有凝血功能异常的患者，输注相应血液制品。纤维蛋白原＜1.5g/L时，输新鲜血浆或浓缩纤维蛋白原。4.造血生长因子:诱导治疗期间一般不主张应用粒细胞集落刺激因子（G-CSF），但出现严重粒细胞缺乏伴发感染也可酌情应用。（九）出院标准。1.一般情况良好。2.没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。（十）有无变异及原因分析。1．治疗过程中出现感染、贫血、出血及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可适当延长住院时间并致费用增加。2.诱导分化治疗40天未达完全缓解者退出路径。3.若腰穿后脑脊液检查示存在白血病神经系统侵犯，建议隔日腰穿鞘注化疗药物直至脑脊液检查正常，同时退出此途径，进入相关途径。12二、初治成人APL临床路径表单适用对象：第一诊断为初治急性早幼粒细胞白血病（ICD10：C92.4，M9866/3）拟行诱导化疗患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日40天内时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□开化验单□上级医师查房与化疗前评估□根据血象及凝血象决定是否成分输血□向家属告病重或病危并签署病重或病危通知书□患者家属签署骨穿同意书、腰穿同意书、输血知情同意书、静脉插管同意书（条件允许时）□确定治疗方案和日期□上级医师查房□完成入院检查□骨穿：骨髓形态学检查、免疫分型、细胞遗传学、白血病相关基因（PML/RAR及其变异型）检测□根据血象及凝血象决定是否成分输血□完成必要的相关科室会诊□住院医师完成上级医师查房记录等病历书写□患者家属签署化疗知情同意书重要医嘱长期医嘱：□血液病一级护理常规□饮食：◎普食◎糖尿病饮食◎其它□抗菌药物（必要时）□补液治疗（水化、碱化）□ATRA20mg•m-2•d-1亚砷酸0.16mg·kg-1·d-1或口服砷剂60mg·kg-1·d-1（可选）□重要脏器功能保护：防治尿酸肾病（别嘌呤醇）、保肝等□其它医嘱临时医嘱：□血、尿、大便常规、血型、肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查□胸片、心电图、B超（多部位）□头颅、颈胸腹部MRI或