171自身免疫性肝炎临床路径

自身免疫性肝炎临床路径（2016年版）一、自身免疫性肝炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为自身免疫性肝炎（ICD-10：K75.400）。（二）诊断依据。根据《实用内科学》（陈灏珠、林果为、王吉耀主编，人民卫生出版社，2013年，第十四版）以及2011年英国胃肠病学会和2010年美国肝病研究协会发布自身免疫性肝炎的实践指南。1.具有相符的临床症状与体征；2.实验室检查的异常：如转氨酶（ALT、AST）升高，免疫球蛋白IgG或γ-球蛋白水平升高，血清学标志物如抗核抗体(ANA)、抗平滑肌抗体（SMA）、抗肝肾微粒体I型抗体（anti-LKM1）或抗肝细胞胞质I型抗体（anti-LC1)阳性；3.肝组织学表现为界面性肝炎；4.排除其他导致慢性肝炎的病因，如病毒性、遗传代谢性、药物性、胆汁淤积性等。5.对于临床表现不典型、难以确定的患者，可采用国际标准化的诊断积分系统进行评估（表1）。此外，2008年Mayo临床中心推出了简化的AIH诊断标准，便于临床应用（表2）。根据血清学特征，自身免疫性肝炎通常分为2型：1型的特征性抗体为ANA和SMA阳性，任何年龄均可发病。2型特征性抗体为anti-LKM1和anti-LC1阳性，多见于儿童，相对少见。表1：自身免疫性肝炎的诊断积分系统（IAIHG,1999）项目因素评分性别女性＋2ALP/AST(或ALT)比值31.5－2＋2γ球蛋白或IgG(大于正常值的倍数)2.01.5-2.01.0-1.51.0＋3＋2＋10ANA、SMA或anti-LKM1滴度1:801:801:401:40＋3＋2＋10AMA阳性－4病毒感染活动性标志物阳性阴性－3＋3肝毒性药物服用史有无－4＋1乙醇摄入量25g/d60g/d＋2－2伴随的免疫性疾病任何其他非肝脏免疫系统疾病＋2其他自身抗体Anti-SLA/LP、anti-LC1、pANCA＋2组织学特征界面性肝炎浆细胞浸润玫瑰花结改变无上述改变胆管病变非典型特征＋3＋1＋1－5－3－3HLADR3或DR4＋1对治疗的应答完全缓解缓解后复发＋2＋3治疗前确诊AIH疑诊AIH治疗后确诊AIH疑诊AIH1510～151712～17表2.自身免疫性肝炎诊断的简化标准分类变量积分自身抗体ANA或SMA1:40+1ANA或SMA1:80+2；多项同时出现时最多2分或Anti-LKM-11:40或抗可溶性肝抗原抗体（anti-SLA）阳性免疫球蛋白水平IgG正常值上限（ULN）+11.1ULN+2组织学改变形态学特点符合AIH+1AIH典型表现+2病毒性肝炎无病毒性肝炎病毒标志物阴性+2治疗前总积分确诊7疑诊6注：界面性肝炎、汇管区和小叶内淋巴浆细胞浸润、肝细胞玫瑰花结样改变被认为是特征性AIH组织学改变，3项同时出现时为典型AIH表现。（三）治疗方案的选择。根据《实用内科学》（陈灏珠、林果为、王吉耀主编，人民卫生出版社，2013年，第十四版），以及2011年英国胃肠病学会和2010年美国肝病研究协会发布的自身免疫性肝炎实践指南。应积极治疗对AIH进行治疗，免疫抑制剂是治疗AIH首选药物。最常用的免疫抑制剂为糖皮质激素（泼尼松或泼尼松龙），可单独应用也可与硫唑嘌呤联合应用。治疗包括诱导缓解治疗与维持治疗两阶段。尽管AIH对免疫抑制剂有良好的应答，但免疫抑制剂治疗的不良反应较多，应掌握治疗指征。通常情况下，组织学检查发现界面性肝炎，无论有无肝纤维化或肝硬化均应给予治疗；需要强调的是转氨酶和-球蛋白升高程度并非与肝组织损伤严重程度相一致。（四）标准住院日为12–20日。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：K75.400。2.符合需要住院的指征：转氨酶升高超过2.5倍正常上线(ULN)；转氨酶超过2ULN同时伴有临床症状或结合胆红素升高；血清-球蛋白超过2ULN；肝活检存在桥接样坏死或多小叶坏死的组织学表现。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、胆碱酯酶、血清蛋白电泳、肝炎病毒标志物全套、免疫球蛋白、自身抗体（ANA、SMA、AMA、anti-LKM1、anti-LC1和pANCA等）、AFP和肝癌相关指标、肝硬化相关指标；（3）胸片、心电图、腹部B超。2.根据患者情况可选择：铜蓝蛋白、甲状腺功能等其他生化指标；上腹部CT或MRI、肝穿刺活组组检查、肝血管造影和PET-CT，。3.疑有肝硬化门静脉高压者可选择：上、下消化道内镜检查。（七）治疗方案与药物选择。1.激素和免疫抑制剂治疗：通常采用糖皮质激素单药治疗诱导缓解治疗，泼尼松或泼尼松龙初始剂量40-60mg/d，并于4周内逐渐减量至15-20mg/d；也可采用糖皮质激素联合硫唑嘌呤(50mg/d)诱导治疗，尤其是对于糖皮质激素副作用风险增加的患者(如，具有脆性糖尿病、骨质疏松、情感不稳定、精神病史和控制不良的高血压患者)，泼尼松或泼尼松龙初始剂量为30mg/d，并于4周内逐渐减量至10mg/d，硫唑嘌呤无需减量。维持治疗可采用泼尼松或泼尼松龙(2.5-10mg/d)单药或联合硫唑嘌呤(50mg/d)治疗，也可单用硫唑嘌呤(50mg/d)维持治疗。治疗应强调个体化的原则。在上述经典治疗疗效不佳的病人，建议考虑选择其他免疫抑制剂如环孢素A、霉酚酸酯、羟氯喹和雷公藤制剂等。2.其他保肝药物及对症治疗。（1）可根据肝功能损伤程度可应用多烯磷脂酰胆碱、甘草酸类及谷胱甘肽等药物静脉应用以及中草药治疗。（2）给予质子泵抑制剂（PPI）和其他胃保护药口服，每日两次，以保护胃粘膜，预防消化道出血。对已有胃肠道出血病史的患者，给予胃镜下止血或手术治疗。（3）骨质疏松的预防和治疗，给予口服钙剂、肌注维生素D3注射液及磷酸盐类等药物的应用。3.对于慢加急性肝衰竭患者，经过上述治疗，病情无缓解，推荐肝移植前的评估。4.针对难治性重症患者，有条件的医院可考虑在专家组指导下使用免疫吸附、血浆置换或免疫细胞治疗。（八）出院标准。1.临床症状改善或消失。2.血清转氨酶、胆红素和-球蛋白水平的改善。（九）变异及原因分析。1.经治疗后，临床症状及生化指标反而恶化，考虑重叠其他肝脏疾病如肝窦状核变性、原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎、慢性丙型病毒性肝炎者，则退出该路径。2.入院后评估发现诊断不能确定、已经是肝硬化失代偿期或合并有原发性肝癌者，则退出该路径，进入相应的临床路径。3.经治疗后，临床症状与实验室指标进行性进展，有急性肝衰竭或慢加急性肝衰竭时，则退出该路径，进入相应的临床路径。二、自身免疫性肝炎临床路径表单适用对象：第一诊断为自身免疫性肝炎（ICD-10：K75.400）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10–14日时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作□完成询问病史和体格检查□完成入院病历及首次病程记录□拟定检查项目□制订初步治疗方案□对患者进行有关肝功能异常的宣教□上级医师查房□明确下一步诊疗计划□完成上级医师查房记录□根据其他检查结果进行鉴别诊断□向患者及家属交代病情，解释免疫抑制剂治疗的必要性及副作用重点医嘱长期医嘱：□内科护理常规□二级护理□普通饮食□保肝治疗药物临时医嘱：□血、尿、大便常规＋潜血□肝肾功能、电解质、血糖、铜蓝蛋白、凝血功能、甲状腺功能、凝血功能、血清蛋白电泳、免疫球蛋白、AFP、HBV、HCV、ANA、SMA、AMA、抗LKM-1、抗LC-1、pANCA等。□腹部超声、胸正侧位片、心电图□必要时行：肝穿刺检查及胃镜检查□其他检查（酌情）长期医嘱：□内科护理常规□二级护理□普通饮食□泼尼松或泼尼松龙□免疫抑制剂□PPI和其他胃肠保护药治疗□保肝治疗药物临时医嘱：□必要时行：骨密度检测□必要时性：胃镜检查（大便潜血阳性或疑食管曲张静脉推荐）主要护理工作□入院宣教□健康宣教：疾病相关知识□根据医生医嘱指导患者完成相关检查□完成护理记录□记录入院时患者体重□风湿免疫病慢病管理（心理、康复、自我评估、用药指导、数据库录入）□基本生活和心理护理□指导药物服用方法及注意副作用□正确执行医嘱□认真完成交接班病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名日期住院第3–6天住院第7–9天主要诊疗工作□上级医师查房□完成入院检查□继续治疗□观察药物治疗的反应及副作用□必要的相关科室会诊□完成上级医师查房记录等病历书写□上级医师查房□观察临床症状改善情况及体征变化□根据生化指标的改善情况酌情减量泼尼松或泼尼松龙□视病情变化进行相关科室会诊□完成病程记录重点医嘱长期医嘱：□内科护理常规□二或三级护理□普通饮食□泼尼松或泼尼松龙□□免疫抑制剂□PPI和其他胃肠保护药治疗□保肝药物□对症及支持治疗临时医嘱：□大便潜血□血常规□血糖□肝功能、血清蛋白电泳和免疫球蛋白□其他医嘱长期医嘱：□内科护理常规□二或三级护理□普通饮食□对症及支持治疗，□酌情减量泼尼松或泼尼松龙□□免疫抑制剂□PPI和其他胃肠保护药治疗□保肝药物□其他医嘱临时医嘱：□大便潜血□血常规（必要时）□血糖（必要时）□肝功能、血清蛋白电泳和免疫球蛋白□其他医嘱主要护理工作□观察患者症状改善，注意药物副作用□监测患者生命体征变化□观察患者症状改善情况□满足患者的各种生活需要□做好用药的指导及注意事项病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第10–20天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房，进行评估，明确是否可出院□完成出院记录、病案首页、出院证明书等□向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，服用免疫抑制剂需要注意的问题，发生紧急情况时的处理等重点医嘱出院医嘱：□出院带药：泼尼松或泼尼松龙□免疫抑制剂□PPI和其他胃肠保护药治疗□复合维生素B、钙剂□其他医嘱□定期门诊随访主要护理工作□指导患者办理出院手续□做好患者出院后的饮食指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名