226克罗恩病临床路径

克罗恩病临床路径（2016年版）一、克罗恩病临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为克罗恩病(CD)（ICD-10：K50）。（二）诊断依据。根据《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》（中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组，2012年，广州）1.临床表现：包括消化道表现、全身性表现、肠外表现及并发症。消化道表现主要有腹泻和腹痛，可有血便；全身性表现主要有体重减轻、发热、食欲不振、疲劳、贫血等，并发症常见的有瘘管、腹腔脓肿、肠狭窄和梗阻、肛周病变（肛周脓肿、肛周瘘管、皮赘、肛裂等），较少见的有消化道大出血、急性穿孔，病程长者可发生癌变。2.内镜检查：（1）结肠镜检查：结肠镜检查和活检应列为CD诊断的常规首选检查，镜检应达末段回肠。镜下一般表现为节段性、非对称性的各种粘膜炎症表现，其中具特征性的内镜表现为非连续性病变、纵行溃疡和卵石样外观。（2）小肠胶囊内镜检查：主要适用于疑诊CD但结肠镜及小肠放射影像学检查阴性者（3）小肠镜检查：适用于其他检查（如SBCE或放射影像学）发现小肠病变或尽管上述检查阴性而临床高度怀疑小肠病变，需进行确认及鉴别者；或已确诊CD需要BAE检查以指导或进行治疗者。小肠镜下CD病变特征与结肠镜所见相同。（4）胃镜检查：少部分CD病变可累及食管、胃和十二指肠，但一般很少单独累及。3.影像学检查（1）CT或磁共振肠道显像：活动期CD典型的CT表现为肠壁明显增厚（4mm）；肠粘膜明显强化伴有肠壁分层改变，粘膜内环和浆膜外环明显强化，呈“靶症”或“双晕征”；肠系膜血管增多、扩张、扭曲，呈“木梳征”；相应系膜脂肪密度增高、模糊；肠系膜淋巴结肿大等。（2）钡剂灌肠及小肠钡剂造影：所见为多发性、跳跃性病变，病变处见裂隙状溃疡、卵石样改变、假息肉、肠腔狭窄、僵硬，可见瘘管。（3）腹部超声检查：对发现瘘管、脓肿和炎性包块具有一定价值。4.粘膜病理组织学检查CD粘膜活检标本的病理组织学改变有：（1）固有膜炎症细胞呈局灶性不连续浸润；（2）裂隙状溃疡；（3）阿弗他溃疡；（4）隐窝结构异常,腺体增生，个别隐窝脓肿，粘液分泌减少不明显，可见幽门腺化生或潘氏细胞化生；（5）非干酪样坏死性肉芽肿；（6）以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润，以固有膜底部和粘膜下层为重，常见淋巴滤泡形成；（7）粘膜下淋巴管扩张；（8）神经节细胞增生和（或）神经节周围炎。5.手术切除标本病理检查：可见肉眼及组织学上CD上述特点。在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及溃疡性结肠炎、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病的基础上，可按下列标准诊断：（1）具备上述临床表现者可临床疑诊,安排进一步检查；（2）同时具备上述结肠镜或小肠镜(病变局限在小肠者)特征以及影像学(CTE或MRE，无条件者采用小肠钡剂造影)特征者，可临床拟诊；（3）如再加上活检提示CD的特征性改变且能排除肠结核，可作出临床诊断；（4）如有手术切除标本(包括切除肠段及病变附近淋巴结)，可根据标准作出病理确诊；（5）对无病理确诊的初诊病例，随访6～12个月以上，根据对治疗反应及病情变化判断，符合CD自然病程者，可作出临床确诊。如与肠结核混淆不清但倾向于肠结核者应按肠结核作诊断性治疗8～12周，再行鉴别。疾病活动性评估：临床上用克罗恩病活动指数（CDAI）评估疾病活动性的严重程度以及进行疗效评价。简化CDAI计算法注:＜4分为缓解期；5～8分为中度活动期；≥9分为重度活动期（三）治疗方案的选择。根据《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》（中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组，2012年，广州）1.基本治疗：包括戒烟、营养支持、纠正代谢紊乱、心理支持及对症处理等。2.药物治疗：根据病情选择水杨酸类制剂，病情重时改项目分数一般情况0:良好;1:稍差;2:差;3:不良;4:极差腹痛0:无;1:轻;2:中;3:重腹泻稀便每日1次记1分腹块0:无;1:可疑;2:确定;3:伴触痛伴随疾病（关节痛、虹膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、阿弗他溃疡、裂沟、新瘘管及脓肿等）每种症状记1分用免疫抑制剂或皮质类固醇激素，激素无效时视情况应用英夫利昔单抗，肠道继发感染时加用广谱抗菌药物。3.必要时手术治疗。（四）标准住院日为17–21日。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：K50克罗恩病疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）粪便培养、粪便找寄生虫；（3）肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查（乙肝五项、HCV抗体、HIV抗体、血型）、血沉、C反应蛋白;（4）胸片、心电图、立位腹平片、腹部B超；（5）结肠镜检查并活检。2.不愿接受结肠镜检查或存在结肠镜检查禁忌症的患者，可选择结肠气钡双重造影检查。3.根据患者情况可选择的检查项目：（1）粪便找阿米巴，粪便难辨梭菌毒素检测；（2）粪便找结核菌、粪便找霉菌；（3）自身免疫系统疾病筛查（ANA、ANCA、ASCA）；（4）病毒检测（如CMV、EB、TORCH等）；（5）肿瘤标志物；（6）胃镜、小肠镜、胶囊内镜或小肠造影检查（必要时）。（七）治疗方案与药物选择。1.水杨酸制剂：（1）柳氮磺胺吡啶（SASP）：4g/日，分4次服用。对磺胺类药物过敏者禁用，可选择5–ASA类药物。（2）5–氨基水杨酸类药物（5–ASA）：3–4g/日，分3–4次服用。2.糖皮质激素：泼尼松0.75mg·kg-1·d-1(其他类型全身作用激素的剂量按相当于上述泼尼松剂量折算)．达到症状完全缓解开始逐步减量，每周减5mg，减至20mg／d时每周减2.5mg至停用，快速减量会导致早期复发。注意药物相关不良反应并做相应处理，宜同时补充钙剂和维生素D。3.抗生素（根据病情，不能除外感染时使用）。4.肠道益生菌制剂。5.促肠粘膜修复药物。6.英夫利昔单克隆抗体：使用方法为5mg／kg，静脉滴注，在第0、2、6周给予作为诱导缓解；随后每隔8周给予相同剂量作长程维持治疗。在取得临床完全缓解后将激素逐步减量至停用（八）出院标准。少渣饮食情况下，便次、便血情况较入院有较好改善，体温基本正常。没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（九）变异及原因分析。1.合并腹盆腔脓肿、内瘘以及其他复杂性病例需要肠段切除，不进入本路径。2.临床症状改善不明显，调整药物治疗，导致住院时间延长。二、克罗恩病临床路径表单适用对象：第一诊断为克罗恩病（ICD-10：K50）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：17–21日日期住院第1天住院第2天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□开化验单□初步拟定诊断□对症支持治疗□上级医师查房□完成入院常规检查□观察体温、大便次数、量、性状、饮食情况□继续对症支持治疗□申请必要的相关科室会诊□完成上级医师查房记录等病历书写□向患者及家属交待病情及其注意事项重点医嘱长期医嘱：□内科护理常规□一/二级护理□少渣饮食□记大便次数及便量□维持原治疗方案/酌情调整□其他医嘱临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规＋潜血□粪便培养、粪便找寄生虫、粪便找阿米巴、粪便找结核菌、粪找真菌□肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白、凝血功能、血型、乙肝五项、HCV抗体、HIV抗体□ANCA、ASCA（有条件）□粪便难辨梭菌毒素（有条件）□T-spot（有条件）□胸片、心电图、立位腹平片、腹部B超□其他医嘱长期医嘱：□患者既往基础用药□发热患者不能除外感染时给予口服或静脉抗生素治疗□肠道益生菌制剂□其他医嘱临时医嘱：□大便常规＋潜血□粪便培养、粪便找寄生虫□其他医嘱主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□宣教□观察患者病情变化□监测患者生命体征□教会患者准确记录出入量病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第3–4天住院第5–7天主要诊疗工作□上级医师查房□观察体温、大便次数、量、性状、饮食情况□继续对症支持治疗□完成必要的相关科室会诊□完成病程记录□向患者及家属签署结肠镜检查同意书□上级医师查房□观察肠道清洁情况□继续对症支持治疗□完成结肠镜检查□完成结肠镜检查当日病程纪录□观察患者结肠镜检查后体温、症状、大便次数、性状和腹部体征重点医嘱长期医嘱：□患者既往基础用药□抗生素治疗□肠道益生菌制剂□其他医嘱临时医嘱：□大便常规＋潜血□粪便培养、粪便找寄生虫□对症支持□小肠CT□便次无增多者，拟次日结肠镜检查□肠道准备□其他医嘱长期医嘱：□患者既往基础用药□抗生素治疗□肠道益生菌制剂□其他医嘱临时医嘱：□对症支持□结肠镜检查□其他医嘱主要护理工作□观察患者病情变化□观察患者肠道准备情况□做好结肠镜检查前的宣教□告知患者清洁肠道的重要性□观察患者病情变化□观察患者结肠镜检查后症状、大便次数、便量和性状□注意监测结肠镜检查后的生命体征病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第8–9天住院第10–16天主要诊疗工作□上级医师查房□观察体温、大便次数、量、性状、饮食情况□根据临床、实验室检查结果、结肠镜结果和既往资料，进行鉴别诊断和确定诊断□根据其他检查结果判断是否合并其他疾病□注意观察药物治疗的副作用，并对症处理□完成病程记录□上级医师查房□观察体温、大便次数、量、性状、饮食情况□根据临床、实验室检查结果判断治疗效果□注意观察药物治疗的副作用，并对症处理□完成病程记录重点医嘱长期医嘱（结肠镜检查后酌情调整治疗）：□柳氮磺胺吡啶1gQid或美沙拉嗪1gQid口服□既往服用水杨酸类药物效果不佳者，加用强的松0.75–1.0mg/kg/d□抗生素治疗□肠道益生菌制剂□其他医嘱临时医嘱：□复查血常规、尿常规□复查大便常规＋潜血□对症支持□其他医嘱长期医嘱：□柳氮磺胺吡啶1gQid或美沙拉嗪1gQid口服□既往服用水杨酸类药物效果不佳者，加用强的松0.75–1.0mg/kg/d□停用抗生素治疗□肠道益生菌制剂□其他医嘱临时医嘱：□复查血常规、肝肾功能、ESR、CRP□复查大便常规＋潜血□对症支持□其他医嘱主要护理工作□观察患者病情变化□向患者讲解有关口服用药的注意事项□观察患者病情变化□向患者讲解有关口服用药的注意事项病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第17–21天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房，进行评估，确定有无并发症情况，明确是否出院□完成出院记录、病案首页、出院证明书等□向患者交代出院后的注意事项，如：饮食、药物用量与用法、返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱出院医嘱：□出院带药□定期门诊随访□监测血常规、大便常规＋潜血、肝肾功能、尿常规主要护理工作□指导患者办理出院手续□做好出院后的用药及生活指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名