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乙型肝炎肝硬化代偿期临床路径（2016年县级医院版）一、乙型肝炎肝硬化代偿期临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肝硬化（ICD-10：K74.100）伴慢性乙型活动性肝炎疾病编码。（二）诊断依据。根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，2005年，第十二版）和《内科学》（王吉耀主编，人民卫生出版社，2013年，第二版）和中华医学会肝病分会，中华医学会感染病学分会2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》（中华肝脏病杂志,2015,23(12):888-905）。《欧洲营养指南》（临床营养2006,25(2)285-294）。1.肝硬化病史（超声、CT或者腹部MRI明确）。2.乙肝病毒标志物阳性，可伴或不伴HBVDNA阳性和肝功能异常。3.排除其他引起肝硬化的原因。（三）治疗方案的选择。根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，2005年，第十二版）和《内科学》（王吉耀主编，人民卫生出版社，2013年，第二版）和中华医学会肝病分会，中华医学会感染病学分会2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》（中华肝脏病杂志,2015,23(12):888-905）。《欧洲营养指南》（临床营养2006,25(2)285-294）。1.隔离：血液与体液消毒隔离。2.评估肝硬化为代偿期（Child-Pugh分级为A级）；或按五期分类法评估肝硬化并发症情况，1期：无静脉曲张，无腹水；2期：有静脉曲张，无出血及腹水。3.评估乙型肝炎病毒复制状态。4.若HBVDNA阳性，应用核苷（酸）类药物抗病毒治疗，推荐选用恩替卡韦或替诺福韦酯。5.中医中药。（四）标准住院日为9–10日。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合肝硬化（ICD-10：K74.100）伴慢性乙型活动性肝炎疾病编码。2.符合需要住院的指征：乙肝肝硬化出现炎症活动（ATL显著升高，伴或不伴胆红素异常）。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝肾功能、胆碱酯酶、电解质、血糖、凝血功能、血氨；（3）AFP、CEA、CA199；（4）HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb；HBVDNA；（5）胸片、心电图、腹部B超；（6）食管钡餐检查或胃镜检查。2.根据患者情况可选择：（1）抗HIV、RPR、甲状腺功能。腹部增强CT或MRI；（2）肝脏瞬时弹性成像；（3）怀疑肝性脑病者可查血氨等；（4）发现腹水者，需行腹水诊断性穿刺检查。（七）治疗方案与药物选择。1.一般治疗：（1）休息，注意血液与体液隔离；（2）热量供应：30-40kcal/Kg/d，蛋白质0.8-1.2g/kg.d，高维生素、易消化食物。2.针对病因治疗：存在肝硬化的客观依据时，无论ALT和HBeAg情况，若HBVDNA阳性，需要长期抗病毒治疗，初治治疗推荐选用恩替卡韦或替诺福韦酯。酌情应用干扰素抗病毒治疗。3.其他对症支持治疗：包括静脉输注护肝药物、维持水、电解质、酸碱平衡；酌情应用血浆、白蛋白支持治疗等。避免肾损伤药物使用。4.中医中药。（八）出院标准。治疗方案确定，病情稳定。（九）变异及原因分析。1.经治疗后，乙型肝炎肝硬化代偿期患者肝功能严重障碍或进行性恶化，伴失代偿期并发症加重，如不能控制的自发性腹膜炎、肝肾综合征、食管胃底静脉曲张合并出血、肝性脑病等，则退出该路径，进入相应的临床路径。2.经检查发现原发性肝癌，则退出该路径，进入相应的临床路径。二、乙型肝炎肝硬化代偿期临床路径表单适用对象：第一诊断为肝硬化（ICD-10：K74）伴慢性乙型活动性肝炎。患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：9–10日日期住院第1天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□开化验单□上级医师查房，初步确定诊断□根据急查的辅助检查结果进一步确定诊断□签署自费药品使用同意书重点医嘱长期医嘱：□内科护理常规□一级/二级/三级护理□少渣软食□记24小时出入量□记大便次数及量□对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等□保肝药物临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规＋潜血□肝肾功能、胆碱酯酶、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析（必要时）□AFP、CEA、CA199□HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb；HBVDNA□胸片、心电图、腹部B超□抗HIV、RPR（必要时）主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□宣教□做好饮食指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第2–3天住院第4–6天主要诊疗工作□上级医师查房□完成入院检查□继续治疗□评价是否需要抗病毒治疗□评价是否需要腹部增强CT或MRI、腹水穿刺、血气分析、食管吞钡或胃镜检查□必要时向患者家属告病重或病危通知，并签署病重或病危通知书□完成上级医师查房记录等病历书写□上级医师查房□继续治疗□根据检查结果进行鉴别诊断，判断是否合并其他肝硬化并发症□调整治疗方案□视病情变化进行相关科室会诊□完成病程记录重点医嘱长期医嘱：□内科护理常规□一级/二级护理□少渣软食／伴低钠饮食□记24小时出入量□记大便次数及量□视病情通知病重或病危□对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等□抗病毒治疗□护肝药物临时医嘱：□血氨（必要时）□血气分析（必要时）□电解质（必要时）□肝肾功、凝血功能、血常规（必要）□心电监护（必要时）□其他医嘱长期医嘱：□内科护理常规□根据病情确定饮食类型□记24小时出入量□记大便次数及量□继续抗病毒治疗和护肝治疗□对症及支持治疗□酌情通知病危或病重□酌情更改护理级别□其他医嘱临时医嘱：□复查血常规、大便常规+潜血□复查肝肾功能、胆碱酯酶、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析□吸氧（必要时）□心电监护（必要时）□输注血浆（必要时）□输注白蛋白（必要时）□其他医嘱主要护理工作□观察患者病情变化□监测患者生命体征变化□观察患者病情变化□做好用药的指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第7–8天住院第9-10天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房□观察并发症情况□调整治疗方案□完成病程记录□上级医师查房，进行评估，明确是否可出院□完成出院记录、病案首页、出院证明书等□向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱：□饮食：根据病情逐步调整饮食□继续抗病毒或护肝治疗□其他医嘱临时医嘱：□复查血常规、大便常规+潜血□复查肝肾功能、胆碱酯酶、电解质、血糖、血氨□其他医嘱出院医嘱：□出院带药□其他医嘱□定期门诊随访主要护理工作□观察患者病情变化□满足患者的各种生活需要□做好用药的指导□指导患者办理出院手续□做好患者出院后的饮食指导□肝炎的家庭防护指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名