263肾动脉狭窄临床路径

肾动脉狭窄临床路径(2016年版)一、肾动脉狭窄标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肾动脉狭窄伴肾血管性高血压（ICD-I70.101），行肾动脉成形或支架置入术（ICD-9-CM-3：（39.9005/88.45001）。（二）诊断依据。根据2002年AHA《肾动脉血运重建临床试验报告指南》、2005年《中国高血压防治指南》、2005年ACC/AHA与2007年TASC的外周动脉病诊疗指南。1.肾动脉病变:影像检查显示肾动脉主干和/或一级分支狭窄（≥50%）,狭窄两端收缩压差20mmHg或平均压差10mmHg。2.高血压：对ACE抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂的反应敏感,降压幅度大；肾动脉狭窄解除后血压明显下降或治愈。3.病变侧肾发生明显血流量下降,GFR下降,甚至肾萎缩。4.病变侧肾因缺血诱发肾素分泌明显增加，可导致继发性高醛固酮血症。5.病因：主要是动脉粥样硬化，其次是大动脉炎和肌纤维发育不良等。（三）选择介入治疗方案的依据。根据2002年AHA《肾动脉血运重建临床试验报告指南》、2005年《中国高血压防治指南》、2005年ACC/AHA与2007年TASC的外周动脉病诊疗指南。1.肾动脉介入治疗适应证:临床标准:（1）高血压:高血压Ⅱ-Ⅲ级、急进型高血压、顽固性高血压、恶性高血压、高血压伴一侧肾萎缩、不能耐受抗高血压药物；（2）挽救肾功能:肾功能不全/恶化无法用其他原因解释；使用降压药，尤其是血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂后肾功能恶化；（3）伴随的心脏问题:不稳定心绞痛；反复发作的急性肺水肿与左室收缩功能不匹配。血管解剖标准：目前尚无统一意见狭窄肾动脉狭窄到何种程度必须进行血运重建，推荐肾动脉狭窄最小域值的直径狭窄为50%。对于肾动脉直径狭窄50％–70％的患者，要有明确的血流动力学显著狭窄的依据，一般以跨病变收缩压差20mmHg或平均压差10mmHg为准。如能获得进一步证据表明狭窄与高血压和肾功能损害有因果关系，则适应证更明确。临床上一般对大动脉炎或纤维肌性发育不良导致的狭窄标准从宽（直径狭窄≥50%）,而对动脉粥样硬化导致的狭窄标准从严（直径狭窄≥70%）。介入标准：临床标准和血管解剖标准均符合。肾动脉介入治疗禁忌证。（1）由于伴随的严重疾病，预期寿命有限的患者。（2）造影剂过敏或无法耐受抗血小板药物。（3）严重的慢性缺血性肾病,接近需要长期透析的，需要肾内科专家会诊,(如必要时有即刻透析条件者)方可考虑行介入手术。（4）病变肾动脉的解剖不适合介入治疗，如源自腹主动脉瘤，弥漫钙化性病变等。（5）临床病情不稳定,不能耐受介入手术。（6）如病因系大动脉炎所致，炎症活动期一般不宜手术，要用免疫抑制剂治疗使血沉/C反应蛋白降至正常范围2个月以上后方可考虑。（四）术前准备2-3天。1.必需检查的项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、纤维蛋白原水平、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）、肾素-血管紧张素；（3）X线胸片、心电图；（4）肾动脉血管超声、肾图、肾动脉CTA。2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）化验检查：同型半胱氨酸、抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S、抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、CRP、ESR等；（2）超声心动图检查、肺功能；（五）选择用药。1.抗血小板聚集治疗：阿司匹林、氯吡格雷等。2.降脂治疗：他汀类药物。3.抗凝治疗4.病因和危险因素治疗。（六）手术日为入院第3-5天。1.麻醉方式：局麻。2.术中用药：普通肝素。（七）术后住院恢复5-10天。1.必须复查的检查项目：（1）血常规、肝肾功能、电解质；（2）肾动脉彩超（3）出院3个月门诊复查。2.术后用药：（1）抗血小板聚集治疗：阿司匹林、氯吡格雷等。（2）降脂治疗：他汀类药物。（3）低分子肝素抗凝治疗。（八）出院标准。穿刺点愈合良好，无皮下积液、假性动脉瘤。（九）变异及原因分析。1.术前合并其他基础疾病影响手术的患者，需要进行相关的诊断和治疗。2.双侧肾动脉狭窄。3.肾动脉分支血管狭窄。二、肾动脉狭窄临床路径表单适用对象：第一诊断为肾动脉狭窄（ICD-10:I70.1伴I15.0）行肾动脉支架置入术（ICD-9-CM-3：（39.9003/00.5501）伴39.5002）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7-10天时间住院第1天住院第2-5天主要诊疗工作□询问病史、体格检查□病历书写□开具化验和检查单□上级医师查房及术前评估□初步确定手术日期□上级医师查房□完成术前准备及评估□完成术前小结、上级医师查房记录等书写□根据体检以及辅助检查结果讨论制订手术方案□必要的相关科室会诊□签署手术同意书、自费用品同意书、输血同意书等文件□向患者及家属交代围手术期注意事项重点医嘱长期医嘱：□外科疾病护理常规□二级护理□饮食□糖尿病患者行血糖监测（必要时）临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查、肾素-血管紧张素测定、血沉、C反应蛋白□胸片、心电图、肾动脉彩超、肾动脉CTA、肾图□必要时检查：腹部彩超、肺功能、心脏彩超、颈动脉彩超等□双抗血小板药物□降脂药物（必要时）□降压药物长期医嘱：□患者既往基础用药临时医嘱：□必要的会诊意见及处理□明日准备于局部麻醉下行“肾动脉造影并支架置入术”□术前禁食水□备皮主要护理工作□介绍病房环境及设施□告知医院规章制度□入院护理评估□测血压□宣传教育及心理护理□告知手术相关注意事项□执行术前医嘱病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第3-4天（手术日）住院第4-5天（术后第1天）主要诊疗工作□手术□完成手术记录书写□术后病程记录书写□上级医师查房□向患者及家属交代术后注意事项□上级医师查房□术后病程记录书写□查看穿刺侧肢体活动情况及伤口□观察生命体征变化重点医嘱长期医嘱:□今日在局麻下行“肾动脉造影并支架置入术”□术后护理常规□一级护理□饮食□观察血压□观察穿刺点、穿刺侧肢体制动12-24小时□低分子肝素抗凝治疗×3-5天□降压药物应用临时医嘱:□补液（视情况而定）□抗菌药物（视情况而定）长期医嘱:□低盐低脂饮食□一级护理□心电监护临时医嘱:□止呕、止痛药物□根据情况决定是否补液□抗血小板治疗主要护理工作□观察血压变化□穿刺侧肢体制动12-24小时，穿刺点渗出情况□心理和生活护理□指导患者术后功能锻炼□观察血压变化□穿刺点渗出情况，必要时换药□心理和生活护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第5-6天（术后第2天）住院第6-7天（术后第3天）住院第7—10天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房□术后病程记录书写□观察生命体征变化□上级医师查房□术后病程记录书写□观察生命体征变化□上级医师查房，进行病情评估，决定是否可以出院□完成出院记录、病案首页、出院证明等文件□交代出院后注意事项如复查时间、出现手术相关意外情况时的处理等重点医嘱长期医嘱：□二级护理□饮食临时医嘱：□伤口换药长期医嘱：□二级护理□无特殊临时医嘱：□复查肾动脉彩超临时医嘱：□出院带药主要护理工作□指导患者术后功能锻炼□指导药物应用□伤口渗出情况□心理和生活护理□术后功能锻炼□心理和生活护理□出院宣教□指导办理出院手续病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名