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1慢性肾脏病肾性骨病活性维生素D使用临床路径（2016年版）一、慢性肾脏病肾性骨病临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为慢性肾脏病肾性骨病（ICD-10：N25.002+M90.8*）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）和《慢性肾脏病诊治指南》(2009年美国K/DOQI工作组)。1.慢性肾脏病3期至5期病人（包括透析和移植病人）。2.慢性肾脏病时的矿物质和骨代谢紊乱引起全身（系统性）疾病，具有下列一个或一个以上表现：（1）生化检查异常：钙、磷、PTH或维生素D代谢异常；（2）骨组织形态学异常；（3）骨以外的广泛钙化。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中2华医学会肾脏病学分会编著）。1.纠正血钙血磷：指导患者低磷饮食，每日磷摄入量0.8-1.0克。低血钙的患者可选用碳酸钙口服；高血磷的患者可选用碳酸钙、醋酸钙或其它磷结合剂餐中嚼服；将血钙和血磷控制或尽量控制在正常范围内，避免出现高血钙。2.使用活性维生素D：在控制钙磷的前提下，根据患者的实际情况，轻、中度继发性甲状旁腺功能亢进的患者，活性维生素D的起始剂量0.25-0.5ug/天；中、重度继发性甲状旁腺功能亢进的患者可采用口服冲击疗法，提高治疗的有效性，减少高血钙和高血磷的发生。根据iPTH的不同水平，国内专家共识建议的起始口服剂量为：（1）iPTH300-500pg/ml，每次1-2ug，每周2次；（2）iPTH500-1000pg/ml，每次2-4ug，每周2次；（3）iPTH1000pg/ml，每次4-6ug，每周2次。血液透析病人可于透析结束时静脉用药，效果更佳。（四）标准住院日为7–10天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：N25.002+M90.8*慢性肾脏病肾性骨病疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规和潜血；（2）肝肾功能、碱性磷酸酶、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、CRP、铁代谢指标（血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度、血清铁蛋白）、iPTH、25-OHVitD；（3）胸片、心电图、超声心动图。2.根据患者情况可选择的检查项目：（1）甲状旁腺超声；（2）侧位腹平片,冠脉CT;（3）骨骼X线；（4）骨活检（5）复查血钙、血磷和甲状旁腺激素等。（七）住院后7–10天（工作日）。制定随访频度、随访时的检查计划和治疗计划等。（八）治疗方案与药物选择。1.纠正原发病因和可逆因素，预防肾性骨病加重。2.根据病情，积极纠正血钙、血磷和甲状旁腺激素代谢异常，改善合并存在的瘙痒、骨痛、恶心、呕吐等。（九）出院标准。1.不需要继续住院诊治的并发症/合并症。42.让患者理解慢性肾脏病肾性骨病的持续治疗过程，定期门诊随访。（十）变异及原因分析。1.其他原因引起的血钙、血磷和甲状旁腺激素代谢异常，不符合典型的肾性骨病，不进入本路径。2.新出现的手术并发症或合并症，需要进行相关的诊断和治疗。5二、慢性肾脏病肾性骨病临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性肾脏病肾性骨病（ICD-10：N25.002+M90.8*）。患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7–10天时间住院第1天住院第2–5天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□上级医师查房□向患者及其家属或委托人交待病情□上级医师查房□完成必要的相关科室会诊和重要的相关检查□完成病历书写□向患者及家属交待引起肾性骨病的主要原因和初步诊治计划□可能需要行甲状旁腺手术者请外科会诊重点医嘱长期医嘱：□肾脏病护理常规□二级护理□低盐、优质低蛋白、低磷、低嘌呤饮食□患者既往的基础用药临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、钙磷、碱性磷酸酶、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、传染性疾病筛查、CRP、iPTH、25（OH）D、铁代谢指标、叶酸、VitB12□胸片、心电图、超声心动图□甲状旁腺超声、侧位腹平片、冠脉CT、骨骼X线长期医嘱：□肾脏病护理常规□二级护理□低盐、优质低蛋白、低磷、低嘌呤饮食□患者既往基础用药□口服碳酸钙或其它磷结合剂□口服或静脉活性维生素D临时医嘱：□其他特殊医嘱骨活检（必要时）甲状旁腺核素扫面（必要时）主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□慢性肾脏病肾性骨病相关内容的健康宣教病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名6时间住院第6–9天住院第7–10天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房□完成病例记录□综合分析检查结果，决定治疗方案或下一步检查计划□完成病例记录□向患者及家属交代病情及门诊随访注意事项□办理出院手续，或需要外科行甲状旁腺腺瘤切除术者转外科重点医嘱长期医嘱：□肾脏病护理常规□二级护理□低盐、优质低蛋白、低磷、低嘌呤饮食□患者既往基础用药□磷结合剂□活性维生素D临时医嘱：□其他特殊医嘱长期医嘱：□出院带药□随访化验单□门诊随诊临时医嘱：□其他特殊医嘱主要护理工作□观察患者病情变化□心理与生活护理□观察患者病情变化□教育患者出院后应和医护人员保持密切联系病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名