272蛋白尿血尿待查行肾穿刺活检临床路径

蛋白尿、血尿待查行肾穿刺活检临床路径（2016年版）一、蛋白尿、血尿待查行肾穿刺活检临床路径标准住院流程（一）适用对象。入院第一诊断为蛋白尿（ICD-10：R80）和/或血尿（ICD-10：R31），肾功能不全（ICD-10：N18）,恶性高血压(ICD-10：)，肾病综合征（ICD-10：N04），慢性肾小球肾炎（ICD-10：N03），隐匿性肾小球肾炎（ICD-10：N03），急性肾小球肾炎（ICD-10：N00），IgA肾病（ICD-10：N02）；狼疮性肾炎（ICD-10：N08/M32），乙肝病毒相关性肾小球肾炎（ICD-10：NB18），过敏性紫癜性肾炎（ICD-10：D69），糖尿病肾病（ICD-10：N08/E1），骨髓瘤肾病（ICD-10：N08/C90），肾淀粉样变性（ICD-10：N08/E85），肥胖相关性肾小球肾炎（ICD-10：N05），妊娠相关性肾病（ICD-10：O12）；薄基底膜肾病（），Alport综合征（ICD-10：Q87.8）；慢性间质性肾炎（ICD-10：N12），急性药物过敏性间质肾炎（ICD-10：N12），恶性高血压（），高血压肾损害（ICD-10：I12）；微小病变病（ICD-10：N05），系膜增生性肾小球肾炎（ICD-10：N05.301），系膜毛细血管性肾小球肾炎（ICD-10：N05.501），膜增生性肾小球肾炎（ICD-10：N05.501），膜性肾病（ICD-10：N04.2），局灶节段性肾小球硬化（ICD-10：N05）。（二）诊断依据。根据中华医学会肾脏病学分会编著或修订的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》、《临床技术操作规范-肾脏病学分册》和《原发性肾小球疾病的诊断及其分类标准》进行诊断。1.蛋白尿，24小时尿蛋白0.15克。2.血尿，尿红细胞3个/高倍视野。3.肾功能不全，血肌酐超过正常值范围高限。4.恶性高血压，舒张压≥130mmHg，高血压眼底III-Ⅳ级。（三）标准住院日为7-14天。（四）进入路径标准。1.第一诊断必须符合蛋白尿、血尿、肾功能不全诊断标准。急进性肾小球肾炎见相关路径。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。（五）住院后3-7天（指工作日）需完成的检查项目。1.住院后必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+OB；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、蛋白电泳、CRP、ESR、免疫指标、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV等）；（3）24小时尿蛋白定量、尿红细胞位相;（4）B超（肝胆胰脾双肾形态大小、输尿管和膀胱）、胸片、心电图。2.根据患者病情，除上述检查，必要时检查：结核菌素试验、ANCA、抗GBM抗体、HLA-27、超声心动图、双肾血管彩超、甲状腺功能、血和尿β2微球蛋白、尿N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶（NAG）、血和尿免疫固定电泳、血和尿轻链定量、血和尿重金属、肿瘤标志物、RAAS、皮质醇、儿茶酚胺、VMA、电测听、眼底镜和裂隙灯检查、肺部CT等。3.如无禁忌，行肾活检病理检查，明确诊断及病理类型，以指导治疗，评估预后。（六）选择用药。1.控制血压、减少尿蛋白：血管紧张素酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（必要时）。2.利尿消肿药如果肾穿刺前使用了抗凝药或抗血小板药，宜提前5-7天停用抗血小板药（包括具有活血化瘀作用的中药）、提前3天停用抗凝药。（七）肾穿刺病理检查。如果患者入院前已完成穿刺前的检查和准备，住院后即可进行肾活检。如果患者住院后开始安排肾活检前的检查和准备，则在完成评估后行肾活检。1.麻醉方式：局麻。2.术中用药：麻醉常规用药。3.取材方式：经皮肾活检。4.组织病理：石蜡切片行光镜检查，冰冻切片行免疫荧光检查，戊二醛固定的标本行电镜检查。根据病情必要时特殊染色。（八）穿刺后用药。1.肾穿刺术后根据情况选择性使用止血药。2.3.根据肾活检病理诊断（分期、分级或分型）结合临床表现，确定治疗方案，必要时合理使用ACEI、ARB、肾上腺皮质激素或/和免疫抑制剂、抗凝药、抗血小板药、降脂药、利尿药、胃粘膜保护剂、钙片等。（九）出院标准。1.临床诊断和病理诊断明确。2.临床表现（血压、尿蛋白、血尿、肾功能）稳定或者好转。3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十）变异及原因分析。1.出现肾功能急剧恶化、恶性高血压、血栓栓塞、较重感染等严重并发症，需要在住院期间处理。2.新出现其他系统合并症，需要住院治疗。3.出现治疗相关的并发症，或肾穿刺并发症，需要住院期间处理。4.根据临床或病理结果需激素强化治疗及血浆置换等治疗。5.患者持续严重低白蛋白血症，严重水肿伴胸腹水，利尿剂不敏感，需延长住院观察，必要时需血液净化治疗辅助者。6.由于患者自身的原因，如不合作等不能继续临床路径者。7.经讨论决定不行肾穿刺者。二、蛋白尿、血尿行肾穿刺活检的临床路径表单适用对象：第一诊断为蛋白尿（ICD-10：R80）/血尿（ICD-10：R31）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日10-14天日期住院第1天住院第2-7天（肾穿刺前）住院第3-7天（肾穿刺日）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□开化验单□请上级医师查房□和上级医师共同评估肾穿刺活检术的必要性和风险，确定肾穿安排□向患者及家属交待病情，签署肾穿知情同意书□肾穿刺前停用抗凝和抗血小板药，包括活血化瘀中药□注意患者血常规、凝血功能结果是否正常□注意血压控制是否良好，以利肾穿□申请必要的相关科室会诊□根据情况调整基础用药□根据初步的检查结果制订下一步诊疗计划□再次确认肾穿前准备完成：如知情同意、凝血检查、双肾超声等□开肾穿相关医嘱□准备3个病理标本小瓶，详细填写肾穿病理申请单，并请主治医师过目□教会并训练患者俯卧憋气□完成肾穿刺□观察病情变化及有无肾穿刺相关并发症，及时处理并与患方沟通重点医嘱长期医嘱：□肾脏病护理常规□一级或二级护理□低盐低脂优质蛋白饮食□患者既往基础用药□酌情使用降压药□酌情用利尿药□监测体重、出入量医嘱□降压减少尿蛋白药物：ACEI、ARB临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规+OB□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、蛋白电泳、CRP、ESR、免疫指标、感染性疾病筛查□24小时尿蛋白定量、尿红细胞位相□肾脏超声、心电图、胸片□结核菌素试验□糖耐量试验□必要时检查：ANCA、HLA-27、抗GBM抗体、尿NAG、超声心动图、双肾血管彩超、甲状腺功能、血和尿免疫固定电泳、血和尿轻链定量、血和尿β2微球蛋白、肿瘤标志物、血和尿重长期医嘱：□使用ACEI/ARB类药物（酌情）□酌情调整基础用药□使用抗菌药物（酌情）□对症支持治疗（维持内环境稳定、控制血压、保护肾功能、改善贫血、降低血脂等）□酌情使用利尿药临时医嘱：□其他特殊医嘱：备血等□复查24小时尿蛋白定量长期医嘱：□对症支持治疗□止血药物常规3天□护理医嘱临时医嘱：□必要时复查血常规、凝血四项、电解质、肾功能，肝功能，血乙肝病毒DNA定量，尿蛋白定量，腹部超声□开具超声引导下肾穿刺医嘱□术后连续复查3次尿常规□肾穿刺次日及3日晨复查尿常规□其他特殊医嘱：如备血输血等金属、RAAS、皮质醇、儿茶酚胺、VMA、眼底检查等病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.医师签名时间住院第4-9天（病理回报日）住院第14天（出院日）主要诊疗工作□追查病理报告，请上级医师查房，结合病理诊断和临床表现，提出系统的治疗方案□向家属及患者交待病情，签署各种必要的知情同意书、自费用品协议书□开治疗医嘱□明确出院时间□评估一般情况、肾脏疾病并发症或合并症、肾功能、治疗副作用等□添加必要的检查和化验，完成必要的其他专科会诊□肾穿后3天停用止血药，加用必要的抗血小板及抗凝药物。□完成上级医师就出院诊断及治疗方案的详细查房意见。□完成出院记录、出院证明书、出院病历等□向患者交代出院后的注意事项，约门诊复诊时间□开出院带药医嘱□如需下月住院治疗患者，请开具下月住院通知单□协助患者联系复印病历事宜重点医嘱长期医嘱：□激素治疗□免疫抑制剂治疗□减少尿蛋白药物：ACEI/ARB等□补钙药物□胃粘膜保护剂□抗凝药物□抗血小板药物□降脂药物临时医嘱：□复查入院时阳性检查项目和血压、肾功能、24小时尿蛋白定量等专科重要检查项目出院医嘱：□出院医嘱□出院其它带药□激素□补钙药物□抗血小板药□抗凝药病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.医师签名