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葡萄胎临床路径（2016年版）一、葡萄胎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为葡萄胎，需要行葡萄胎清宫术。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）症状：停经史、不规则阴道流血；体征：子宫常大于孕周，质软；辅助检查：超声检查，血β-HCG。（三）进入路径标准。1.第一诊断符合ICD-10：O01.900葡萄胎的疾病编码；2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。（四）标准住院日。≤6天（五）住院期间的检查项目。1.必需的检查项目（1）血常规、血型；（2）尿常规；（3）大便常规（4）生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖）；（5）凝血功能；（6）感染性疾病筛查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)；（7）心电图；（8）胸部X光片；（9）超声检查；（10）阴道清洁度检查；（11）血β-HCG定量。2.根据患者病情进行的检查项目胸部CT、头颅CT、腹部平片、腹部B超、甲状腺功能（六）治疗方案的选择。急诊或择期行葡萄胎清宫术。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择和使用时间。（八）手术日。1.麻醉方式：基础麻醉。2.术中用药：缩宫素3.术中输血：视术中情况定。4.病理：术后石蜡病理检查，流式细胞倍体分析，免疫组化染色。（九）术后恢复。1.必须复查的项目：血常规、B超、β-HCG2.术后用药：根据情况补液、补充电解质、护胃等治疗。3.抗生素使用：根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择和使用时间。（十）出院标准。1.患者一般情况良好，体温正常，完成复查项目。2.B超提示宫腔内无残留。3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。因化验检验异常需要复查，导致术前及术后住院时间延长；有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗；因手术并发症需要进一步治疗；术后病理提示为恶性，需要转入相应的路径进行治疗。二、葡萄胎临床路径临床路径执行表单适用对象：第一诊断葡萄胎（ICD-10：O01.900）行葡萄胎清宫术。患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日天时间住院第１天住院第__2_天（手术日）术前术后诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□开检查单□上级医生查房□完成术前准备与术前评估□完成必要的相关科室会诊□完成术前小结、术前讨论、上级医师查房记录等病历书写□向患者及家属交代病情、围手术期注意事项□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书□确定手术日期□上级医师查房□完成术前准备□完成上级医师查房记录等病历书写□向患者及家属交代病情、围手术期注意事项□手术标本常规送石蜡组织病理学检查□术者完成手术记录□术者或一助完成术后病程记录□上级医师查房□向患者及家属交代病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱：□妇科常规护理□二级护理□自动体位□普通饮食□患者既往用药临时医嘱：□血、尿、便常规□肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病筛查、血β-HCG、甲状腺功能（必要时）□盆腔超声、胸片、心电图□必要时行腹部超声，盆腔CT或MRI，胸部CT、头颅CT□心、肺功能测定（必要时）长期医嘱：□妇科常规护理□二级护理□自动体位□禁食禁水临时医嘱：□酌情补液□抗菌药物□术前辅助用药长期医嘱：□妇科术后常规护理□一级护理□术后饮食□保留导尿、会阴擦洗临时医嘱：□补液，维持水电平衡□酌情使用止吐药物□酌情使用促宫缩药物□其他特殊医嘱护理工作□入院宣教□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□术前抗菌药物准备□观察患者病情变化□术后心理与生活护理变异□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：护士签名医师签名时间住院第__3__天（手术后第1天）住院第_4-6_天（术后第2-4天）住院第_4-6_天（术后第2-4天）诊疗工作□上级医师查房□观察病情变化□完成病历书写□注意阴道流血量□注意观察体温、血压等□上级医师查房□完成病历书写□复查B超□上级医师查房□完成病历书写□出院指导重点医嘱长期医嘱：□妇科术后护理常规□二级护理□术后饮食□自动体位□患者既往用药□可停保留导尿、会阴擦洗临时医嘱：□酌情使用促宫缩药物□补液、维持水电解质平衡□其他特殊医嘱□复查血常规、血β-HCG长期医嘱：□妇科术后护理常规□二级护理□术后饮食□患者既往用药临时医嘱：□复查B超长期医嘱：□妇科术后护理常规□二级护理□术后饮食□患者既往用药临时医嘱：□其他特殊医嘱□出院护理工作□观察患者情况□术后心理与生活护理□观察患者情况□术后心理与生活护理□观察患者情况□术后心理与生活护理□出院指导变异□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：护士签名医师签名