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恶性肿瘤骨转移手术治疗临床路径（2016年版）一、恶性肿瘤骨转移手术治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。1.第一诊断为骨继发恶性肿瘤（ICD10：C79.500）。2.具有手术治疗指征。（二）诊断依据。根据中华医学会骨科学分会骨肿瘤学组《骨转移瘤外科治疗专家共识》（2009）等。1.临床症状：早期可无明显症状。常见的症状有：癌性骨痛、活动障碍等。3.辅助检查：X线、CT、MRI、全身骨显像、PET-CT、肿瘤标记物等。4.有明确癌症病史，影像学符合骨转移典型表现。5.病理学检查可明确诊断。（三）进入路径标准。1.第一诊断符合骨继发恶性肿瘤（ICD10：C79.500）疾病编码。2.无手术禁忌，当患者原发肿瘤及同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（四）标准住院日。≤16天（五）住院期间的检查项目。1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规，血型；（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）、肿瘤标记物系列；（3）心电图、胸部CT；（4）肿瘤部位X线片、CT、MRI检查，包括强化或增强扫描；（5）全身骨显像2.根据患者病情进行的检查项目根据患者病情，行必要时行心、肺功能检查、血气分析、PET-CT检查、病理学检查。（六）治疗方案的选择。根据中华医学会骨科学分会骨肿瘤学组《骨转移瘤外科治疗专家共识》（2009）等。1.符合骨继发恶性肿瘤需手术治疗者。根据肿瘤的具体部位，选择合适的手术方式，脊柱转移瘤可选：椎板切除、椎体部分切除、全脊椎切除、经皮椎体成形术及后凸成形术；四肢骨转移瘤可选：病灶刮除、病灶切除术，并根据病情选择固定方式：外固定支架、骨水泥、髓内针、钢板螺钉、关节假体等。2.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。2.预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟，手术超过3小时可加用1次。（八）手术日。1.麻醉方式：局部麻醉、神经阻滞麻醉或全麻；2.手术方式及手术内植物：脊柱转移瘤可选：椎板切除、椎体部分切除、全脊椎切除、经皮椎体成形术及后凸成形术并根据病情选择内植物：椎弓根钉棒、钢板螺钉等；四肢骨转移瘤可选：病灶刮除、病灶切除术，并根据病情选择固定方式：外固定支架、骨水泥、髓内针、钢板螺钉、关节假体等。3.术中用药：麻醉用药、抗菌药；4.术后病理：所切除肿瘤组织送病理科做病理检查。（九）术后恢复。1.术后复查的检查项目：X线片、MRI、CT,全身骨显像、PET-CT，血常规、尿常规，肝肾功能、电解质、血糖。2.术后用药：根据病情选用激素、脱水药、抗菌药物。（十）出院标准。1.患者病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好；生命体征平稳。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.术后血肿等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。2.术后切口感染、切口渗液、脑脊液漏和神经功能障碍等，导致住院时间延长与费用增加。3.术后继发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。4.植入物选择：根据病变的部位和大小，选择适当的内固定物，植入物材料费用可能会较高。5.病理情况：若病理回报结果不符合，则需要退出临床路径。6.术前行病理检查患者，因病理结果需多日方回报，需延长住院时间。二、恶性肿瘤骨转移手术治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为骨继发恶性肿瘤（ICD10：C79.500）。患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤16天日期住院第１天住院第２天住院第３天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□上级医师查房与术前评估□依据体检，进行相关的术前检查□初步确定手术方式和日期□完成相关科室会诊□上级医师查房□完成术前准备与术前评估□术前讨论□术前准备与评估□完成术前小结，术前讨论记录□向患者和家属交代围手术期注意事项，签署手术同意书、输血同意书、委托书重点医嘱长期医嘱：□一级护理□饮食临时医嘱：□血常规、血型，尿常规、肝肾功能、血电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查□心电图，胸部CT□肿瘤部位X线片、CT、MRI检查，包括强化或增强扫描；□全身核素骨扫描□必要时查肺功能、超声心动图、血气分析、PET-CT检查、病理学检查。长期医嘱：□一级护理□饮食临时医嘱：□激素及脱水药（酌情）□其他特殊医嘱长期医嘱：□一级护理□饮食临时医嘱：□备皮（颈椎病变酌情剃头）□抗菌药物皮试□术前禁食水□激素及脱水药（酌情）□其他特殊医嘱□术前禁食水主要护理工作□入院评估，完成首次护理文件记录及护理安全告知书签字□遵医嘱给药□观察患者一般状况□观察肿瘤相关状况□协助完成手术前检查□完成入院宣教及特殊检查前宣教工作。□观察患者一般状况□观察肿瘤相关状况□遵医嘱给药□遵医嘱完成手术前化验标本留取□协助完成手术前检查□心理护理及基础护理□观察患者一般状况□观察肿瘤相关状况□术前宣教□完成术前准备□遵医嘱给药并观察用药后反应□协助完成手术前检查□心理护理及基础护理□完成护理记录病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第天（手术日）住院第____天（手术后第1天）住院第__天（术后第2天）主要诊疗工作□麻醉下肿瘤切除及重建手术□脊柱肿瘤，术中电生理监测□术者完成手术记录□完成术后病程□上级医师查房□向患者及家属交代手术情况，嘱咐注意事项□观察术后病情变化□上级医师查房，完成病程记录□根据引流情况决定是否拔除引流□注意体温、血象及生化指标变化（对症处理）□脊柱肿瘤神经学查体□上级医师查房，注意病情变化□完成病程记录□根据引流情况决定是否拔除引流□注意体温、血象及生化指标变化（对症处理）□注意有无意识障碍、呼吸、吞咽障碍、偏瘫、腹胀、大小便障碍等、远端血运、感觉及运动情况。重点医嘱长期医嘱：□一级护理□禁食水□吸氧及生命体征监测□保留导尿□术中用抗菌药物□补液治疗□激素、脱水、抑酸药临时医嘱：□根据病情需要下达相应医嘱□镇痛，止吐等□血常规，肝肾功能及血电解质，凝血功能，血气等长期医嘱：□一级护理□流食□激素、抗菌药物临时医嘱：□镇痛□补液（酌情）□拔除引流管（如术中置放）长期医嘱：□一级护理□流食/半流食□激素、抗菌药物临时医嘱：□镇痛□补液（酌情）□拔除引流管（如术中置放）主要护理工作□观察患者一般状况□观察患者肿瘤相关功能恢复情况□观察记录患者生命体征手术切口敷料情况□有引流者观察引流性质、引流量□遵医嘱给药并观察用药后反应□遵医嘱完成化验检查□预防并发症护理□完成护理记录□观察患者一般状况□观察患者肿瘤相关功能恢复情况□观察记录生命体征、切口敷料情况□有引流者观察引流性质、引流量□遵医嘱给药并观察用药后反应□遵医嘱完成化验检查□预防并发症护理□术后心理护理及基础护理□完成护理记录□观察患者一般状况□观察患者肿瘤相关功能恢复情况□观察记录患者生命体征手术切口敷料情况□遵医嘱给药并观察用药后反应□遵医嘱完成化验检查□预防并发症护理□术后心理护理及基础护理□完成护理记录病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第7天（术后第3天）住院第8天（术后第4天）住院第天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房，注意病情变化□完成病程记录□切口换药，注意有无皮下积液，切口渗液□调整激素用量，逐渐减量□根据情况停用抗菌药物□注意病情变化□完成病程记录□激素减量或停药□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院□完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等□患者办理出院手续，出院重点医嘱长期医嘱：□一级护理□半流食/普食临时医嘱：□换药□根据病情需要下达相应医嘱长期医嘱：□一级护理□普食临时医嘱：□根据病情需要下达相应医嘱出院医嘱：□出院带药：神经营养药物、止痛药、预约拆线时间□出院指导：根据病理结果，告知相关注意事项。□告知随诊的意义□告知出院流程主要护理工作病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名