327股骨粗隆间骨折临床路径

股骨粗隆间骨折临床路径（2016年版）一、股骨粗隆间骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为股骨粗隆间骨折（ICD-10：S72.726）；行切开复位内固定术（包括钉板系统和髓内钉系统）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。1.病史：外伤史。2.体检有明确体征：患侧髋关节肿胀、疼痛、活动受限、下肢短缩外旋畸形。3.辅助检查：髋关节X线片显示股骨粗隆间骨折。（三）治疗方案的选择及依据。根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。1.不稳定的新鲜（3周）股骨粗隆间骨折。2.无手术禁忌证；3.根据骨折严重程度，可选用钉板系统或髓内钉系统。（四）标准住院日7-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：S72.726股骨粗隆间骨折疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3.单纯闭合性新鲜股骨粗隆间骨折（3周）。4.除外病理性骨折。（六）术前准备为住院第1-5天。1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规;（2）血生化（肝肾功能、电解质、血糖等）；（3）凝血功能;（4）血型（5）输血常规；（6）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）（7）髋关节正侧位X线片；（8）胸片、心电图。2.根据患者病情可选择：（1）必要时行下肢深静脉超声检查（既往静脉血栓栓塞症或肺栓塞病史、肥胖、瘫痪、入院时骨折超过3天、有下肢深静脉形成的症状和体征者）；（2）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺病史者）；（3）有相关疾病者必要时请相关科室（呼吸科、心内科、介入科和麻醉科）会诊，并根据要求进行相关检查；（4）双能X线骨密度检查（患者年龄≥60岁，低能量致伤）（七）选择用药。1.抗菌药物：由于是闭合性骨折，术前准备期间不给予抗生素。2.预防静脉血栓栓塞症处理：预防方法包括基本预防、物理预防和药物预防。术前常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、做深呼吸及咳嗽动作。如无禁忌症，可根据病人情况给予足底静脉泵、间歇充气加压装置等物理预防措施。术前皮下给予常规剂量的低分子肝素，术前12小时停用。对于高出血风险或肝肾功能严重损害的病人避免使用低分子肝素，可采用物理预防措施。3.术前抗骨质疏松治疗：术前常规进行骨质疏松知识宣教。入院后给予基本的骨营养补充剂包括钙及维生素D外,必要时给予抗骨质疏松药物治疗（如常规剂量的降钙素等）。4.术前镇痛：入院时对病人进行健康教育，以得到患者的配合，达到理想的疼痛治疗效果。对病人疼痛反复进行评估（数字评价量表或视觉模拟评分），及早开始镇痛，多模式镇痛，个体化镇痛。常用方法包括非药物治疗、外用药、乙酰胺基酚或NSAIDs，中重度疼痛可选用阿片或复方镇痛药。根据镇痛效果和药物不良反应，及时调整治疗方案。（八）手术日为入院第2-6天。1.麻醉方式：椎管内麻醉或全麻。2.手术方式：闭合或有限切开复位内固定术（包括钉板系统和髓内钉系统）。3.手术内植物：接骨板、螺钉、髓内钉系统。4.抗菌药物：由于术中植入内固定，需预防性给予抗生素。在术前0.5小时内或麻醉开始时给药，如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500ml)，可手术中给予第2剂。通常选用头孢二代、三代抗生素。5.输血：视术中出血情况而定。（九）术后住院恢复期为住院第5-14天。1.必须复查的检查项目：血常规、髋关节正侧位X线片。2.必要时查凝血功能、肝肾功能、电解质。怀疑下肢深静脉血栓形成或肺栓塞时查D-Dimer、双下肢深静脉彩超和CTPA。3.术后处理：（1）抗菌药物：由于术中植入内固定，通常选用头孢二代、三代抗生素，术后3天内停止使用预防性抗菌药物，可根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间（2）术后预防静脉血栓栓塞症处理：术后鼓励患者勤翻身、做深呼吸及咳嗽动作，进行早期功能锻炼、下床活动。如无禁忌症，可根据病人情况给予足底静脉泵、间歇充气加压装置等物理预防措施。术后12-24小时（硬膜外腔导管拔除后2-4小时）皮下给予常规剂量的低分子肝素。药物预防时间最短为10天，可延长至11-35天。对于高出血风险或肝肾功能严重损害的病人避免使用低分子肝素，可采用物理预防措施。（3）术后抗骨质疏松治疗：术后继续给予基本的骨营养补充剂包括钙及维生素D,必要时给予常规剂量的降钙素直至出院。出院后继续指导患者规范服用抗骨质疏松药物。（4）术后镇痛：术后继续对病人疼痛反复进行评估，给予乙酰胺基酚或NSAIDs，中重度疼痛可选用阿片或复方镇痛药。根据镇痛效果和药物不良反应，及时调整治疗方案。（5）术后康复：以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。术后第一周进行髋关节活动度和非抗阻外展肌练习。（十）出院标准。1.体温正常，常规化验指标无明显异常。2.伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况），无皮瓣坏死。3.术后X线片证实复位固定满意。4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.围手术期并发症：深静脉血栓形成、伤口感染、骨折、脱位、神经血管损伤等造成住院日延长和费用增加。2.内科合并症：老年患者常合并其他内科疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。3.植入材料的选择：由于骨折类型不同，使用不同的内固定材料，可能导致住院费用存在差异。4.节假日：由于患者住院后遇到节假日，而使手术拖延，从而使住院费用增加。5.病房的选择：由于患者经济条件差异，选择不同级别的病房或单人病房，导致住院费用存在差异。6.因患者及家属对治疗方案选择的犹豫、反复，住院费用出现问题，病人要求指定医生进行手术等原因，导致住院时间延长。二、股骨粗隆间骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为股骨粗隆间骨折（ICD-10：S72.726）行切开复位内固定术（包括钉板系统和髓内钉系统）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：9-11天日期住院第1天住院第2天住院第3-5天（术前日）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□上级医师查房□初步诊断和治疗方案□住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写□完善术前检查□患肢牵引/丁字鞋固定□签订医患沟通协议□上级医师查房□继续完成术前化验检查□完成必要的相关科室会诊□上级医师查房，术前评估□决定手术方案□完成上级医师查房记录等□向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书、危重病例进行术前审批□麻醉医师查房，并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书□完成各项术前准备重点医嘱长期医嘱：□骨科护理常规□一/二级护理□饮食□患肢牵引□术前抗凝□术前抗骨质疏松治疗临时医嘱：□血、尿、大便常规；生化全套；血凝常规；血型；输血常规；胸片、心电图□髋关节正侧位X线片□根据病情：双下肢血管超声、肺功能、超声心动图、血气分析□镇痛等对症处理长期医嘱：□骨科护理常规□一/二级护理□饮食□患肢牵引/丁字鞋固定□术前抗凝□术前抗骨质疏松治疗□患者既往内科基础疾病用药临时医嘱：□根据会诊科室要求安排检查和化验单□镇痛等对症处理长期医嘱：同前临时医嘱：□术前医嘱：准备明日在◎椎管内麻醉◎全麻下行切开复位内固定术□术前禁食水□术前抗生素皮试□术前留置导尿管□术区备皮□术前灌肠□备血□备术中抗生素□其他特殊医嘱主要护理工作□入院宣教□介绍病房环境、设施设备□入院护理评估□防止皮肤压疮护理□观察患者病情变化□防止皮肤压疮护理□心理和生活护理□做好备皮等术前准备□提醒患者术前禁食水□术前心理护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第4-6天（手术日）住院第5-7天（术后第1日）住院第6-8天（术后第2日）主要诊疗工作□手术□向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项□术者完成手术记录□完成术后病程□上级医师查房□麻醉医师查房□观察有无术后并发症并做相应处理□上级医师查房□完成常规病程记录□观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并做出相应处理□上级医师查房□完成病程记录□拔除引流管，伤口换药□指导患者功能锻炼重点医嘱长期医嘱：□骨科术后护理常规□一级护理□饮食□患肢抬高□留置引流管并记引流量□抗生素□术后抗凝□抗骨质疏松治疗□其他特殊医嘱临时医嘱：□今日在◎椎管内麻醉◎全麻下行切开复位内固定术□心电监护、吸氧□补液□胃粘膜保护剂□止吐、镇痛等对症处理□急查血常规□输血（根据病情需要）长期医嘱：□骨科术后护理常规□一级护理□饮食□患肢抬高□留置引流管并记引流量□抗生素□术后抗凝□抗骨质疏松治疗□其他特殊医嘱临时医嘱：□复查血常规□输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要）□换药□镇痛等对症处理长期医嘱：□骨科术后护理常规□一级护理□饮食□患肢抬高□留置引流管并记引流量□抗生素□术后抗凝□抗骨质疏松治疗□其他特殊医嘱临时医嘱：□复查血常规（必要时）□输血及或补晶体、胶体液（必要时）□换药，拔引流管□镇痛等对症处理主要护理工作□观察患者病情变化并及时报告医生□术后心理与生活护理□指导患者术后功能锻炼□观察患者病情并做好引流量等相关记录。□术后心理与生活护理□指导患者术后功能锻炼□观察患者病情变化□术后心理与生活护理□指导患者术后功能锻炼病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第7-9天（术后第3日）住院第8-10天（术后第4日）住院第9-14天（术后第5-10日）主要诊疗工作□上级医师查房□住院医师完成病程记录□伤口换药（必要时）□指导患者功能锻炼□上级医师查房□住院医师完成病程记录□伤口换药（必要时）□指导患者功能锻炼□摄患侧髋关节正侧位片□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和伤口愈合不良情况，明确是否出院□完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历资料□向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如：复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱：□骨科术后护理常规□二级护理□饮食□抗生素□术后抗凝□其他特殊医嘱□术后功能锻炼临时医嘱：□复查血尿常规、肝肾功能、电解质（必要时）□补液（必要时）□伤口换药（必要时）□镇痛等对症处理长期医嘱：□骨科术后护理常规□二级护理□饮食□抗生素（如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗生素治疗）□术后抗凝□其他特殊医嘱□术后功能锻炼临时医嘱：□复查血尿常规、肝肾功能、电解质（必要时）□补液（必要时）□伤口换药（必要时）□镇痛等对症处理出院医嘱：□出院带药□日后拆线换药（根据伤口愈合情况，预约拆线时间）□一月后门诊复查□如有不适，随时来诊主要护理工作□观察患者病情变化□术后心理与生活护理□指导患者功能锻炼□观察患者病情变化□指导患者功能锻炼□术后心理和生活护理□指导患者办理出院手续□出院宣教病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名