348桡骨茎突狭窄性腱鞘炎临床路径

1桡骨茎突狭窄性腱鞘炎临床路径（2016年版）一、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎（ICD10：M65.435）行腱鞘切开术（ICD9CM-3：83.012）（二）诊断依据。根据《手外科学》（第三版，2011年，王澍寰编著，人民卫生出版社）、《手外科手术学》（第二版，2010年，复旦大学出版社）、《格林手外科手术学》（第6版，北京积水潭医院译，人民军医出版社）1.病史：腕及拇指活动时疼痛，受限；2.体格检查：桡骨茎突处疼痛和压痛，有时可触及增厚的鞘管。拇指及腕关节屈伸活动时局部疼痛明显，伸拇及腕尺偏时疼痛加重；Finkelstein征阳性：即拇指置于掌心、握拳、腕关节尺偏时桡骨茎突出现疼痛。3.辅助检查：必要时可行X片或彩超检查，明确有无骨异常或滑膜炎；2（三）治疗方案的选择及依据。根据《手外科学》（第三版，2011年，王澍寰编著，人民卫生出版社）、《手外科手术学》（第二版，2010年，复旦大学出版社）、《格林手外科手术学》（第6版，北京积水潭医院译，人民军医出版社）1.全身状况允许手术；2.保守治疗无效者需行手术。（四）标准住院日为7-10天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD10：M65.435桡骨茎突狭窄性腱鞘炎疾病编码；2.除外弥漫性肿胀，考虑肌腱滑膜炎、交叉综合征、或肌腱断裂的情况；3.除外对手术治疗有较大影响的疾病(如心脑血管疾病、糖尿病等)4.需要进行手术治疗。（六）术前准备（术前评估）0-3天，所必须的检查项目。1.血常规、血型、尿常规、肝肾功能血糖离子、凝血功能检查、感染性疾病筛查；32.胸部X光片、心电图；3.手部X线检查，必要时彩超检查；4.其他根据患者情况需要而定：如超声心动图、动态心电图等；5.有相关疾病者必要时请相应科室会诊。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）选择用药；2.预防性用药时间为术前30分钟；3.术后3天内停止使用预防性抗菌药物，可根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。（八）手术日为入院第3-4天。1.麻醉方式：局部麻醉或臂丛麻醉或全麻；2.手术方式：腱鞘切开术；3.术中用药：麻醉用药、抗菌药（根据情况）；（九）术后住院恢复5-6天。1.必要时复查的项目：血常规，肝肾功能血糖离子；2.术后用药：（1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行；4（2）其他对症药物：营养神经、改善循环、消肿、止痛等。3.医生指导下手部功能锻炼。（十）出院标准（根据一般情况、切口情况、第一诊断转归）。1.体温正常、常规化验无明显异常；2.切口无异常；3.无与本病相关的其他并发症。（十一）有无变异及原因分析。1.并发症：尽管严格掌握入选标准，但仍有一些患者因手术带来的一些并发症而延期治疗，如局部神经血管损伤、血肿、感染、严重肿胀影响功能锻炼等情况；2.合并症：如患者自身有及较多合并症，如糖尿病、心脑血管疾病等，手术后这些疾病可能加重，需同时治疗，或需延期治疗。5二、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎临床路径表适用对象:第一诊断为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎患者（ICD-10：M65.435）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院天数:7-10天日期住院第1天住院第2天住院第3天(手术日前1天)临床诊断与病情评估第一诊断为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎病情评估：评估患者病情有无明显变化□第一诊断为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎□病情评估：评估患者病情有无明显变化□第一诊断为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎□病情评估：评估患者病情有无明显变化主要诊疗工作□询问病史与体格检查□完成首次病程记录□完成大病历□开具常规检查、化验单□上级医师查房□确定诊断□上级医师查房与手术前评估□确定手术方案和麻醉方式□根据化验及相关检查结果对患者的手术风险进行评估，必要者请相关科室会诊□完成必要的相关科室会诊□完成术前小结、上级医师查房记录□完成术前准备与术前评估□签署手术知情同意书、自费用品协议书□向患者及家属交待病情及围手术期的注意事项重点医嘱长期医嘱：□手外科常规护理□二级护理□饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食）临时医嘱：□血常规、血型□尿常规□凝血功能□肝肾功能血糖离子□感染性疾病筛查□胸部X光检查心电图肢体拍片（必要时）局部浅表彩超（必要时）长期医嘱：□手外科常规护理□二级护理□饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食）临时医嘱：□请相关科室会诊长期医嘱：□手外科常规护理□二级护理□饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食）临时医嘱：□明日在局麻、臂丛麻醉或全麻下行腱鞘切开术□术晨禁食水□术区备皮□抗菌素皮试（必要时）6主要护理工作□介绍病区环境、设施□介绍患者主管医生和责任护士□入院常规宣教□儿童患者评估血管条件□告知辅检的注意事项□护理等级评定□药物过敏史□既往病史□在陪检护士指导下完成辅检□做好晨晚间护理□术前常规准备（腕带、对接单）□术区备皮□术前宣教□心理护理□术前模拟功能训练病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.特殊医嘱护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医师签名7日期住院第4天（手术日）住院第5天（术后第1日）住院第6-9天（出院前1日）临床诊断与病情评估第一诊断为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎病情评估：评估患者病情有无明显变化第一诊断为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎病情评估：评估患者病情有无明显变化第一诊断为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎病情评估：评估患者病情有无明显变化主要诊疗工作□实施手术□完成术后病程记录□24小时内完成手术记录□上级医师查房□向患者及家属交代手术过程概况及术后注意事项□检查有无手术并发症及相应处理□查看患者□上级医师查房□完成术后病程记录□向患者及其家属交待手术后注意事项□换药，观察切口情况，拔除引流（根据情况）□注意血运及肿胀情况□注意有无发热□复查血常规（必要时）□指导患肢功能锻炼□上级医师查房□切口换药，进行伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院□完成出院记录，病案首页，出院诊断书，病程记录等□向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间，地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱：□术后常规护理□特殊疾病护理□普食/流食/糖尿病饮食（术后6小时后）□心电监护或生命体征监测□吸氧□留置导尿（必要时）□术后抗生素（根据情况）□术后营养神经药物应用（必要时）□中频理疗（必要时）临时医嘱：□补液（必要时）□术后止血药物（必要时）□术后止痛药物（必要时）：长期医嘱：□术后常规护理□一级护理□饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食）□术后抗生素（根据情况）□术后营养神经药物应用（必要时）□中频理疗（必要时）临时医嘱：□补液（必要时）□术后止痛药物（必要时）□复查血常规（必要时）长期医嘱：□二级护理□饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食）□术后营养神经药物应用（必要时）□中频理疗（必要时）临时医嘱：□术后止痛药物（必要时）8主要护理工作□切口护理：患肢抬高，防止患肢肿胀。观察敷料的松紧度及肢端末梢血运状况。□疼痛护理：儿童患者一般采取分散注意力方式。□心理护理：尤其儿童患者，要给予患儿安全感。□饮食指导：清淡易消化饮食。□功能锻炼：术后早期开始功能锻炼，但要循序渐进，主要进行拇指活动的联系。□物理治疗□饮食指导：清淡易消化饮食。□功能锻炼：术后早期开始功能锻炼，但要循序渐进，主要进行拇指活动的联系。□物理治疗病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.特殊医嘱护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医师签名9日期住院第7-10天（出院日）临床诊断与病情评估第一诊断为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎病情评估：评估患者病情有无明显变化主要诊疗工作□患者办理出院手续，出院重点医嘱□临时医嘱：□今日出院主要护理工作□功能锻炼：告知患者减少腕部和手指的动作，正确指导患者按摩推拿；避免低温刺激；加强拇指功能锻炼。□瘢痕护理：告知预防瘢痕的意义及方法□告知随诊的意义□告知出院流程病情变异记录□无□有，原因：1.2.特殊医嘱护士签名白班小夜大夜医师签名