368腰椎滑脱症临床路径

1腰椎滑脱症临床路径（2016年版）一、腰椎滑脱症临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为腰椎滑脱症（ICD-10:M43.191、M51.805）行椎管减压或加用内固定、植骨融合（ICD-9-CM-3：81.04-81.08）（二）诊断依据。根据《临床诊疗常规-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.病史：主要症状包括腰腿痛、间隙性跛行，可能伴马尾神经症状。2.体征：可出现下肢感觉、运动、反射改变；直腿抬高试验阳性或阴性；无下肢缺血的阳性体征。3.辅助检查：影像学检查有相应节段滑脱、神经压迫的表现。（三）治疗方案的选择及依据。根据《临床诊疗常规-骨科学分册》（中华医学会编著，2人民卫生出版社）。1.腰椎滑脱症诊断明确。2.手术治疗指征：腰椎滑脱症经保守治疗3个月无效。3.无手术禁忌证。4.手术治疗：手术方案主要为椎管减压，根据情况可加用内固定、植骨融合。（1）椎管减压包括有限减压及全椎板切除减压；（2）内固定、植骨融合包括后外侧固定植骨融合或椎体间融合。（四）标准住院日为10-15天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:M43.191、M51.805腰椎滑脱症编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）3-5天。1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）血生化；（3）血凝常规；3（4）血型；（5）输血常规；（6）血沉；（7）胸片、心电图；（8）腰椎正侧位及伸-屈侧位片、腰椎CT和/或MRI。2.根据患者病情可选择：（1）肺功能、超声心动图（高龄或既往有心、肺病史者）；（2）对于部分患者，术前可能需要PT-CT、髋关节正侧位片、肌电图、诱发电位检查、椎间盘造影、脊髓造影、造影后腰椎CT、腰椎斜位X线片、肌电图、双下肢血管彩色超声等检查；（3）有相关疾病者必要时请相应科室（如呼吸科、心内科、介入科和麻醉科等）会诊。（七）选择用药。1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行：接受清洁手术者，在术前0.5-2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大（＞1500ml），可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间4应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短（＜2小时）的清洁手术，术前用药一次即可。通常选用头孢一代、二代抗生素：如头孢唑啉、头孢拉定和头孢呋辛、头孢西丁等。由于术中植入假体(内置物)，需预防性给予抗生素。在术前0.5小时内或麻醉开始时给药，如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500ml)，可手术中给予第2剂。通常选用头孢二代、三代抗生素：如头孢呋辛、头孢西丁和头孢他啶、头孢哌酮、头孢噻肟钠、头孢曲松等。2.预防静脉血栓栓塞症处理：参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》：预防静脉血栓栓塞症。预防方法包括基本预防、物理预防和药物预防。术前常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、做深呼吸及咳嗽动作。在行椎管内操作(如手术、穿刺等)前、后的短时间内，应避免使用抗凝药物。3.术前镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》：入院时对病人进行健康教育，以得到患者的配合，达到理想的疼痛治疗效果。对病人疼痛反复进行评估（数字评价量表或视觉模拟评分），及早开始镇痛，多模式镇痛，个体化镇痛。部分患者由于原发疾病需要术前镇痛治疗，考虑到药物对出血的影响(如阿司匹林)，应换用其他药物或停止使用。5术前准备包括：(1)药物调整，避免突然撤药；(2)降低术前疼痛和焦虑的治疗；(3)作为多模式镇痛的组成部分之一，术前镇痛；(4)患者及家属教育(包括行为疼痛控制技巧等)。多模式镇痛：（1）用药多途径：硬膜外、静脉、局部麻醉、口服、外用等；（2）药物选择多模式：阿片类如曲马多、哌替啶、吗啡与传统非选择性NSAIDs如双氯芬酸、布洛芬、吲哚美辛、美洛昔康，COX-2抑制剂如塞来昔布或对乙酰氨基酚联合应用；（3）个体化镇痛：治疗方案、剂量、途径及用药时间应个体化。（八）手术日为入院第4-5天。1.麻醉方式：气管内插管全身麻醉或椎管内麻醉。2.手术方式：后路腰椎管减压，根据情况选用内固定植骨融合，必要时行椎体间融合。3.手术内植物：椎弓根螺钉、钛棒、椎间融合器、自体骨、同种异体骨、人工骨。4.术中用药：麻醉用药、抗菌药、激素（甲强龙、地塞米松），必要时使用止血药。5.根据畸形情况决定是否使用术中脊髓功能监测。6.输血：视术中具体情况而定。（九）术后住院恢复4-11天。61.必须复查的检查项目：腰椎正侧位片，血常规。2.必要时查腰椎CT、MRI，凝血功能、肝肾功能、电解质。怀疑下肢深静脉血栓形成或肺栓塞时查D-Dimer、双下肢深静脉彩超和CTPA。3.术后用药：（1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。通常选用头孢一代、二代抗生素：如头孢唑啉（先锋5号）、头孢拉定（先锋6号）和头孢呋辛、头孢西丁等。由于术中植入假体（内固定物），需预防性给予抗生素。术后持续给药至48-72h。通常选用头孢二代、三代抗生素：如头孢呋辛、头孢西丁和头孢他啶、头孢哌酮、头孢噻肟钠、头孢曲松等。（2）预防静脉血栓栓塞症处理：参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》：行椎管内操作(如手术、穿刺等)前、后的短时间内，应避免使用抗凝药物。（3）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》：评估风险后，可选择乙酰胺基酚或NSAIDs，中重度疼痛可选用阿片或复方镇痛药。硬膜外或内服阿片类镇痛、患者自控镇痛或区域阻滞镇痛。再次评估疼痛、镇痛效果及不良反应，7调整镇痛方案。（4）激素、脱水药物和神经营养药物；（5）根据病人具体情况选择使用预防并发症的药物。4.术后康复：逐渐进行腰背肌、腰腹肌功能锻炼，必要时制作术后支具。（十）出院标准。1.体温正常，常规化验指标无明显异常。2.切口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况），无皮瓣坏死。3.术后X线片复查内植物位置满意。4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.合并症：本病多为高龄，可能合并其他疾病，如心肺功能障碍、脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，导致术前检查和准备时间延长；手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。2.围手术期并发症：本病术后可能出现心、肺、脑并发症，以及新发神经系统症状，深静脉血栓形成，伤口感染，神经血管输尿管损伤，硬膜外血肿，内植物松动等造成住院日延长和费用增加。83.内植物的选择：由于病情不同，使用不同的内植物，可能导致住院费用存在差异。4.植骨融合选择：根据术中情况选用不同植骨材料及方法。9二、腰椎滑脱症临床路径表单适用对象：第一诊断为退变性腰椎管狭窄症（ICD-10:M43.191、M51.805）行椎管减压或加用内固定、植骨融合（ICD-9-CM-3：81.04-81.08）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10-12天日期住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□医师查房□初步的诊断和治疗方案□住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写□完善术前检查□签订医患沟通协议□上级医师查房与术前评估□确定诊断和手术方案□完成上级医师查房记录□实施所有需要检查的项目□收集检查检验结果并评估病情□请相关科室会诊□上级医师查房，术前评估和决定手术方案□完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写□向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书、进行术前审批□麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书□完成各项术前准备重点医嘱□长期医嘱：□骨科护理常规□二级护理□饮食□患者既往基础用药□临时医嘱：□血、尿、大便常规；生化全套；血凝常规；血型；输血常规；胸片、心电图□腰椎正侧位及屈-伸侧位X线片、CT/MRI□根据病情：下肢血管超声、血气分析、肌电图、脊髓造影、造影后腰椎CT、肺功能、超声心动图长期医嘱：□骨科护理常规□二级护理□饮食□患者既往内科基础疾病用药临时医嘱：□根据会诊科室要求安排检查检验□神经营养治疗，对症治疗□长期医嘱：同前□临时医嘱：□术前医嘱：□明日在全麻或椎管内麻醉下行腰椎滑脱复位、内固定、植骨融合□术前禁食水□术前用抗菌药物皮试□手术抗菌药物带药□配血□一次性导尿包□术区备皮□术前晚灌肠□其他特殊医嘱主要护理工作□入院宣教：介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□观察心肺功能、劳动耐力□观察患者病情变化□防止皮肤压疮护理□心理和生活护理□指导呼吸功能锻炼□指导卧床下肢功能锻炼□做好备皮等术前准备□提醒患者术前禁食水□术前心理护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名10医师签名11日期住院第4-5天（手术日）住院第5-6天（术后第1天）住院第6-7天（术后第2天）主要诊疗工作□手术□向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项□术者完成手术记录□完成术后病程□上级医师查房□麻醉医师查房□观察有无术后并发症并做相应处理，观察下肢运动、感觉□上级医师查房，注意术后病情变化□完成病历书写□观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理□观察下肢运动、感觉□上级医师查房□完成病程记录□根据情况可拔除引流管，伤口换药□指导患者功能锻炼□指导患者坐起（根据病情）重点医嘱长期医嘱：□麻醉后护理常规□骨科术后护理常规□一级护理□饮食□既往基础用药□轴线翻身□留置引流管并记引流量□留置尿管□抗生素□激素□神经营养药物□其他特殊医嘱临时医嘱：□心电监护、吸氧（根据病情需要）□补液□胃粘膜保护剂（酌情）□止吐、止痛等对症处理（酌情）□急查血常规□输血（根据病情需要）□其他特殊医嘱长期医嘱：□骨科术后护理常规□一级护理□饮食□既往基础用药□轴线翻身□伤口引流记量□留置尿管□抗生素□激素□神经营养药物□脱水（根据情况）□消炎止痛药物临时医嘱：□复查血常规□输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要）□镇痛等对症处理（酌情）长期医嘱：□骨科术后护理常规□一级护理□饮食□既往基础用药□轴线翻身□留置尿管□抗生素□神经营养药物□脱水（根据情况）□消炎止痛药物□拔除引流，停引流记量（根据情况）□停激素临时医嘱：□复查血常规（必要时）□输血及或补晶体、胶体液（必要时）□换药，拔引流管□拔尿管（根据病情）□止痛等对症处理（酌情）主要护理工作□观察患者病情变化并及时报告医师□术后心理与生活护理□指导术后患者功能锻炼□观察患者病情并做好引流量等相关记录□术后心理与生活护理□指导术后患者功能锻炼□观察患者病情变化□术后心理与生活护理□指导术后患者功能锻炼□指导正确的翻身及坐起方法病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名12日期住院第7-8天（术后第3天）住院第9-11天（出院前日）住院第10-12天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房□住院医师完成病程记录□伤口换药（必要时）□指导患者功能锻炼□复查术后腰椎正侧位（根据患者情况）□定做术后支具（必要时）□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院□完成出院记录、病案首页、出院诊断证明书等所有病历资料□向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等□患者办理出院手续，出院重点医嘱长期医嘱：□骨科术后护理常规□