389职业性慢性轻度镉中毒临床路径

1职业性慢性轻度镉中毒临床路径(2016年版)一、职业性慢性轻度镉中毒临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为职业性慢性轻度镉中毒（ICD-10：T56.301）。（二）诊断依据。根据国家职业卫生标准GBZ17-2015《职业性镉中毒的诊断》，参考《中华职业医学》（何凤生主编，人民卫生出版社出版）和《临床职业病学》（赵金垣主编，北京大学医学出版社）。1.职业史：有长期密切的镉及其化合物职业接触史，接触时间原则上不应低于1年；2.临床表现：可有头晕、乏力、嗅觉障碍、腰背及肢体痛等症状；3.尿镉测定：连续两次高于5μmol/mol肌酐(5μg/g肌酐)，即连续两次＞5μmol/mol肌酐(5μg/g肌酐)；4.下列检查任何一项有改变：（1）尿β2-微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）含量在9.6μmol/mol肌酐(1000μg/g肌酐)以上，即≥9.6μmol/mol肌酐(1000μg/g肌酐)；（2）尿视黄醇结合蛋白（retinol-bindingprotein，2RBP）含量在5.1μmol/mol肌酐(1000μg/g肌酐)以上，即≥5.1μmol/mol肌酐(1000μg/g肌酐)。5.需排除以下疾病：药物性（氨基糖苷类抗生素、抗癌药、多粘菌素等）和其他重金属（汞、铅和铀等）中毒所致肾小管功能障碍，溢出性蛋白尿，Wilson病，特发性Fanconi综合征等。（三）治疗方案的选择。根据GBZ17-2015《职业性镉中毒的诊断》、《中华职业医学》（何凤生主编，人民卫生出版社出版）和《临床职业病学》（赵金垣主编，北京大学医学出版社）。调离接触镉及其他有害作业，戒烟。给予适当营养，尽量避免上呼吸道及其他部位感染，避免使用肾毒性药物及易于诱发肾功能损害的药物，如氨基糖甙类抗生素、磺胺类及非固醇类消炎药等。治疗上以中西医综合疗法为主，包括药物治疗，对症处理，控制血糖、血压、血脂，防治骨痛、骨质疏松，及辅以理疗等。（四）标准住院日为21-30天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：T56.301职业性慢性轻度镉中毒疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血；（2）肝肾功能、血清电解质、血糖、血尿酸、血脂、感染性疾病筛查；（3）尿镉（对尿肌酐浓度＜0.3g/L或＞3.0g/L的尿样应重新留尿检测）；（4）尿RBP、尿β2-MG、尿肌酐（对尿肌酐浓度＜0.3g/L或＞3.0g/L的尿样应重新留尿检测）；（5）血清β2-MG（尿β2-MG≥9.6μmol/mol肌酐者加做）；（6）心电图、胸片及肺功能；（7）腹部B超、泌尿系B超；（8）嗅觉功能检测、前鼻镜检查。2.根据患者病情可选择检查项目：（1）尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（N-acetyl-β-D-glucosaminidase，NAG）、尿α1-微球蛋白（α1-microglobulin，α1-MG）（对尿镉＞5μmol/mol肌酐者，有条件可选做）；（2）24h尿蛋白定量（尿蛋白阳性者可选做）；（3）尿蛋白电泳分析（尿蛋白阳性者可选做）；（4）尿微量白蛋白测定（怀疑肾小球功能障碍者可选做，尤其是病程较长或尿镉≥20μmol/mol肌酐者）；4（5）内生肌酐清除率试验；（6）骨密度测定、尿钙（怀疑骨质疏松者可选做）；（7）酌情行鉴别诊断的其他相关检查。（七）选择用药。1.硒锌制剂。2.多种维生素：维生素B、D、E等。3.抗氧化、清除自由基：虫草制剂、还原型谷胱甘肽等。4.改善肾脏血循环药物：丹参制剂、疏血通注射液、参芎注射液等。5.防治骨痛、骨质疏松药物：建议根据患者年龄、症状体征和/或骨密度检查结果，酌情使用钙剂、天和骨通、云南白药膏等。（八）出院标准。1.尿镉及肾功能各项指标稳定或好转；2.没有需要继续住院处理的并发症和/或合并症。（九）变异及原因分析。1.尿液不符合检测要求或辅助检查结果异常，需复查；2.治疗过程中出现严重并发症；3.伴有其他疾病，需要进行诊断治疗；4.患者因特殊原因不能配合诊疗工作；5.患者因特殊原因要求出院终止治疗。5二、职业性慢性轻度镉中毒临床路径表单适用对象：第一诊断为职业性慢性轻度镉中毒（ICD-10：T56.301）。患者姓名：性别：年龄：住院号.住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：21-30天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作□询问病史及进行体格检查□初步评估病情□完成病历书写□完善必要检查□根据病情对症、支持治疗□上级医师查房，制定诊疗计划□签署相关通知书、同意书等□上级医师定期查房，完善诊疗计划□评估辅助检查的结果□处理基础性疾病及对症治疗□住院医师书写病程记录□向患方交待病情□向厂方交待病情重点医嘱长期医嘱：□职业病科护理常规□二～三级护理（根据病情）□饮食□既往基础用药临时医嘱：□对症治疗□血常规、尿常规、大便常规+潜血□肝肾功能、血清电解质、血糖、血尿酸、血脂□感染性疾病筛查□尿镉（qd×3次）□尿RBP、尿β2-MG、尿肌酐（qd×3次）□心电图□胸片□肺功能□腹部B超、泌尿系B超□嗅觉功能检测□前鼻镜检查□血β2-MG（必要时）长期医嘱：□职业病科护理常规□二～三级护理（根据病情）□饮食□药物治疗□既往基础用药临时医嘱：□对症治疗□理疗（必要时）□异常指标复查□内生肌酐清除率试验（必要时）□尿NAG（必要时）□尿α1-MG（必要时）□骨密度测定（必要时）□尿钙（必要时）□尿微量白蛋白测定（必要时）□24h尿蛋白定量（必要时）□尿蛋白电泳分析（必要时）□药物治疗14天后复查尿镉、尿RBP、尿β2-MG（含尿肌酐）□进行其他相关检查护理工作□介绍病房环境、设备设施和医院制度□入院护理评估□告知各项检查注意事项并协助患者完成□指导留尿□静脉取血□入院健康宣教□心理护理□通知主管医师，通知饭堂新患者饮食□完成护理记录书写□执行医嘱，用药指导□观察患者一般情况及病情变化□检验、检查前的宣教□做好住院期间的健康宣教□正确落实各项治疗性护理措施□指导留尿□静脉取血□护理安全措施到位□给予正确的饮食指导□了解患者心理需求，做好心理护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.6护士签名医师签名时间出院前1-3天出院日主要诊疗工作□上级医师查房□评估患者病情及治疗效果□确定出院日期及出院后治疗方案□出院前一天开具出院医嘱□住院医师书写病程记录□完成常规病程记录、上级医师查房记录、病案首页及出院小结等□向患者交代出院后的注意事项，预约随诊日期重点医嘱长期医嘱：□职业病科护理常规□二～三级护理（根据病情）□饮食□药物治疗□既往基础用药临时医嘱：□对症处理□根据需要，复查相关检查项目出院医嘱：□出院带药□门诊随诊护理工作□观察患者一般情况及病情变化□检验、检查前的宣教□出院准备指导□出院注意事项（戒烟、避免肾毒性药物及易于诱发肾功损害的药物、避免感染）□协助患者办理出院手续□出院指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名