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职业性尘肺病合并社区获得性肺炎临床路径（2016年版）一、职业性尘肺病合并社区获得性肺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。1.第一诊断为职业性尘肺病（ICD-10：J64xx01）。依据《职业病分类和目录》尘肺病包括以下13种：矽肺、煤工尘肺、石墨尘肺、炭黑尘肺、石棉肺、滑石尘肺、水泥尘肺、云母尘肺、陶工尘肺、铝尘肺、电焊工尘肺、铸工尘肺及依据《职业性尘肺病的诊断（GBZ70-2015）》和《尘肺病理诊断标准（GBZ25-2014）》可以诊断的其他尘肺病。并有职业病诊断机构明确诊断的病人。2.第二诊断为社区获得性肺炎（ICD-10:J15.901）。依据《肺炎诊断（WS382-2012）》作出的诊断。3.需排除其他原因所致的肺部类似疾病，如特发性肺间质纤维化、肺结核、慢性阻塞性肺病（COPD）、支气管扩张、结节病、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，方可确认为进入本路径的对象。（二）诊断依据。1.职业性尘肺病的诊断依据：（1）可靠的生产性矿物性粉尘接触史，包括工作单位、工种、不同时间段接触生产性粉尘的起止时间、接触粉尘的名称和性质等。（2）技术质量合格的X线高千伏或数字化摄影（DR）后前位胸片的表现为主要依据。原则上两张以上间隔时间超过半年的动态胸片方可作出确诊。（3）结合工作场所职业卫生学、尘肺流行病学调查资料和健康监护资料，支持尘肺病的诊断。（4）参考临床表现：患者可有（或无）不同程度的咳嗽、咳痰、气短和活动后憋气等主诉。患者可伴有（或无）阳性的肺部体征，如紫绀、杵状指、肺部干湿性啰音等体征。（5）参考实验室检查：可有（或无）不同程度的低氧血症，呼吸衰竭、肺功能损伤等。（6）需排除其他原因所致的肺部类似疾病，如特发性肺间质纤维化、肺结核、慢性阻塞性肺病（COPD）、支气管扩张、结节病、肺部肿瘤等，方可确诊。2.社区获得性肺炎的诊断依据：下列（1）～（5）项中任一项加上（6）项，可建立临床诊断。（1）排除肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等疾病。（2）新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰，伴或不伴胸痛;（3）发热;（4）肺实变体征和（或）湿性啰音;（5）外周血WBC10×109/L或4×109/L,伴或不伴核左移;（6）胸部X线检查显示新出现片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。3.职业性尘肺病诊断程度的划分：（1）尘肺壹期：有下列表现之一者：①有总体密集度I级的小阴影，分布范围至少达到2个肺区;②接触石棉粉尘，有总体密集度1级的小阴影，分布范围达到1个肺区,同时出现胸膜斑;③接触石棉粉尘,小阴影总体密集度为0，但至少有两个肺区小阴影密集度为0/1，同时出现胸膜斑。（2）尘肺贰期：有下列表现之一者：①有总体密集度2级的小阴影，分布范围超过4个肺区；②有总体密集度3级的小阴影，分布范围达到4个肺区;③接触石棉粉尘，有总体密集度1级的小阴影，分布范围超过4个肺区，同时出现胸膜斑并已累及部分心缘或膈面;④接触石棉粉尘,有总体密集度2级的小阴影，分布范围达到4个肺区，同时出现胸膜斑并已累及部分心缘或膈面。（3）尘肺叁期：有下列表现之一者：①有大阴影出现，长径不小于20mm，短径不小于10mm；②有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区并有小阴影聚集；③有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区并有大阴影。④接触石棉粉尘，有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区，同时单个或两侧多个胸膜斑长度之和超过单侧胸壁长度的二分之一或累及心缘使其部分显示蓬乱。（三）社区获得性肺炎常见的致病微生物。肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、呼吸道病毒、非典型病原体（肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌）、卡他莫拉菌及其他革兰氏阴性杆菌等。（四）治疗方案与药物选择。根据《职业性尘肺病的诊断（GBZ70-2015）》和《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2016年），参照“社区获得性肺炎临床路径（2016）”，结合患者病情合理使用药物。1.评估患者和特定病原体感染的危险因素，入院后尽快（4-8h内）给予抗菌药物。以综合治疗为主。2.尘肺合并轻、中度肺炎患者：①口服或静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）、第二代头孢菌素（如头孢呋辛等）、头孢噻肟或头孢曲松单用或联用大环内酯类。②口服或静脉注射呼吸喹诺酮类。3.尘肺合并重症肺炎患者：（1）当无铜绿假单胞菌感染危险因素时：①静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）或头孢曲松、头孢噻肟或厄他培南联合静脉注射大环内酯类。②静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类。（2）当有铜绿假单胞菌感染危险因素时：①具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类。②具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类。③静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类。4.初始治疗2-3天后进行临床评估，根据患者病情变化调整抗菌药物。5.对症支持治疗：退热、止咳、化痰、吸氧。预防其他并发症。6.必要时进行长期低流量吸氧治疗，尽可能减轻临床症状，延缓病情进展，延长患者寿命，提高生活质量。7.必要时行无创正压通气，或气管插管机械通气。（五）标准住院日为14～28天。（六）进入路径标准。1.第一诊断符合ICD-10：J64xx01尘肺病编码，包括《职业病分类和目录》内所涉及的13中尘肺病。2.第二诊断为社区获得性肺炎（ICD-10:J15.901）。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一、二诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（七）入院后第1～3天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、D-二聚体（D-dimer）、血沉、C反应蛋白（CRP），肿瘤标志物、心肌酶谱、心钠素（BNP）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）呼吸道分泌物或血病原学检查及药敏试验（在医院实验室条件允许且患者可配合的情况下）。（4）胸部正侧位片、心电图、腹部B超、肺功能（病情允许时）。2.根据患者病情进行：胸部CT、心脏超声心动图、下肢静脉超声、T细胞亚群、自身免疫相关指标、支气管镜、肺穿刺等检查。（八）治疗原则。1.一般治疗：戒烟、吸氧、休息等。2.对症治疗：止咳、化痰、平喘、改善免疫等。3.病因治疗：抗矽、选用敏感抗菌素。5.必要时进行呼吸支持治疗。6.处理各种并发症。7.康复治疗。（九）出院标准。1.症状明显缓解，体温正常超过72h。2.影像学提示肺部炎症病灶明显吸收。（十）变异及原因分析。1.治疗无效或者病情进展，需复查病原学检查并调整抗菌药物，导致住院时间延长。2.伴有影响本病治疗效果的其它合并症，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。3.病情严重，需要呼吸支持或并发慢性肺源性心脏病、心功能不全等归入其他路径。（十一）标准住院日尘肺合并社区获得性肺炎病情往往复杂多变，住院时间可至14-28天。二、职业性尘肺病合并社区获得性肺炎临床路径表单适用对象：第一诊断为职业性尘肺病（ICD-10：J64xx01），包括《职业病分类和目录》内所涉及的13种尘肺病。同时第二诊断为社区获得性肺炎（ICD-10:J15.901）。患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：14～28天时间住院第1～3天住院期间主要诊疗工作□询问病史及体格检查□进行病情初步评估，病情严重程度分级□上级医师查房□明确诊断，决定诊治方案□评估特定病原体的危险因素，进行初始经验性抗感染治疗□开化验单□完成病历书写□上级医师查房□评估辅助检查的结果□病情评估，维持原有治疗或调整抗菌药物□根据患者病情调整治疗方案，处理可能发生的并发症□观察药物不良反应□住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱：□尘肺病合并肺炎护理常规□一/二/三级护理常规（根据病情）□控制性氧疗，呼吸支持治疗（必要时）□心电、血氧饱和度监测（必要时）□吸痰（必要时）□抗菌药物□止咳、祛痰剂、支气管舒张剂□免疫支持（必要时）□糖皮质激素、胃黏膜保护剂（必要时）临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质、血气分析、血沉、D-二聚体、C反应蛋白、凝血功能、肿瘤标志物、心肌酶谱、心钠素（BNP）、感染性疾病筛查□痰病原学检查、胸片、心电图、B超、肺功能□胸部CT、超声心动图、下肢静脉超声、T细胞亚群、自身免疫相关检查（必要时）□对症处理长期医嘱：□尘肺病合并肺炎护理常规□一/二/三级护理常规（根据病情）□控制性氧疗，呼吸支持治疗（必要时）□心电、血氧饱和度监测（必要时）□吸痰（必要时）□抗菌药物□止咳、祛痰剂、支气管舒张剂□免疫支持（必要时）□糖皮质激素、胃黏膜保护剂（必要时）□根据病情调整药物临时医嘱：□对症治疗□复查血常规、血气分析（必要时）□异常指标复查□复查病原学检查（必要时）□有创性检查（必要时）主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估，护理计划□观察患者情况□指导氧疗、吸入治疗□静脉取血，用药指导□进行职业健康宣教、戒烟建议和健康宣教□协助患者完成实验室检查及辅助检查□观察患者一般情况及病情变化□观察疗效及药物反应□指导患者有效的咳嗽排痰方法，指导陪护人员协助患者拍背排痰方法□疾病相关健康教育病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间出院前1～3天住院第14～28天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房□评估治疗效果□确定出院日期及出院后治疗方案□完成上级医师查房记录□完成出院小结□向患者交待出院后注意事项□预约复诊日期重点医嘱长期医嘱：□基本同前□根据病情调整临时医嘱：□根据需要，复查有关检查出院医嘱：□出院带药□门诊随诊主要护理工作□观察患者一般情况□观察疗效、各种药物作用和副作用□指导呼吸康复训练（根据需要）□恢复期心理与生活护理□出院准备指导□出院注意事项（脱离粉尘作业、避免有毒有害物质接触、戒烟、避免烟尘吸入、坚持康复锻炼、注意保暖、加强营养）□帮助患者办理出院手续□出院指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名