394职业性慢性轻度汞中毒临床路径

职业性慢性轻度汞中毒临床路径(2016年版)一、职业性慢性轻度汞中毒临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为职业性慢性轻度汞中毒（ICD-10：T56.101）。（二）诊断依据。根据国家职业卫生标准GBZ89-2007《职业性汞中毒诊断标准》，参考《中华职业医学》（何凤生主编，人民卫生出版社出版）和《临床职业病学》（赵金垣主编，北京大学医学出版社）。1.职业史：有长期接触汞的职业史；2.具有下列任何3项者：（1）神经衰弱综合征，表现为头晕、乏力、失眠、多梦、健忘、易激动、注意力不集中、工作效率降低等；（2）口腔-牙龈炎，表现为流涎、黏膜充血、糜烂、溃疡，牙龈肿胀、酸痛、渗血，牙齿松动、脱落；（3）手指震颤，呈意向性细小震颤，可伴有舌、眼睑震颤；（4）近端肾小管功能障碍，如尿β2-微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）、α1-微球蛋白（α1-microglobulin，α1-MG）、视黄醇结合蛋白（retinol-bindingprotein，RBP）等尿低分子蛋白含量增高；（5）尿汞增高：指长期从事汞作业劳动者尿汞高于其生物接触限值20μmol/mol肌酐（35μg/g肌酐）或经驱汞试验（5%二巯丙磺钠5ml，肌注）的24h尿汞总量＞45μg/d。3.需排除以下疾病：帕金森病、脑血管疾病、慢性酒精中毒、甲状腺功能亢进、慢性精神疾病等。（三）治疗方案的选择。根据GBZ89-2007《职业性汞中毒诊断标准》、《中华职业医学》（何凤生主编，人民卫生出版社出版）和《临床职业病学》（赵金垣主编，北京大学医学出版社）。1.驱汞治疗：首选药物为二巯丙磺钠（每次2.5～5.0mg/kg，1次/日，肌内注射或静脉滴注），亦可选择二巯基丁二酸（0.25g/次，2次/日，口服）。一般用药3天为一疗程，若驱汞后24h尿汞总量仍＞45μg/d，则继续行下一疗程驱汞治疗，但两个疗程之间间隔至少3～4日，一般总疗程（含驱汞试验）不超过5个疗程。2.对症支持治疗：对于口腔-牙龈炎除注意口腔卫生外，可给予2%碳酸氢纳、复方氯己定漱口液、盐水等含漱；神经衰弱可使用镇静安神、健脑补肾药及中医中药辩证施治；硒化合物、谷胱甘肽、维生素类等均有助于症状改善。（四）标准住院日为7-35天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：T56.101职业性慢性轻度汞中毒疾病编码。2.当患者同时合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血；（2）肝肾心功能、血清电解质、血脂、血糖、血尿酸、感染性疾病筛查；（3）尿β2-MG、尿RBP、尿α1-MG；（4）一次性尿汞：采用点采样标本，尿汞需用尿肌酐校正。对尿肌酐浓度＜0.3g/L或＞3.0g/L的尿样建议重新留尿检测；（5）24h尿汞总量：驱汞试验及驱汞治疗时，需进行24h尿汞总量测定；（6）腹部超声、泌尿系超声、胸片、心电图；（7）口腔科会诊。2．根据患者病情，可选择检查项目：（1）尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（N-acetyl-β-D-glucosaminidase，NAG）；（2）脑电图（有神经衰弱症状者可选做）；（2）甲功三项[血游离甲状腺素（FT4）、血游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、血促甲状腺激素（TSH）]、神经-肌电图（出现震颤者可选做）；（3）头颅CT/MR（需排除脑血管疾病、帕金森病者可选做）；（4）酌情行鉴别诊断的其他相关检查。（七）出院标准。1症状缓解；2.病情稳定；3.没有需要住院处理的合并症和/或并发症；4.驱汞后24h尿汞总量≤45μg/d。若经5个疗程驱汞（含驱汞试验及驱汞治疗），尿汞仍＞45ug/d者亦建议出院，1个月后回医院复查。（八）变异及原因分析。1.治疗过程中出现严重并发症；2.伴有其他疾病，需要进行诊断治疗；3.患者因特殊原因不能配合诊疗工作；4.患者因特殊原因要求出院终止治疗；5.尿液不符合检测要求或辅助检查结果异常，需要复查。二、职业性慢性轻度汞中毒临床路径表单适用对象：第一诊断为职业性慢性轻度汞中毒（ICD-10：T56.101）。患者姓名：性别：年龄：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7-35天时间住院第1天住院第2~4天住院第5~7天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□初步评估病情□完成病历书写□完善必要检查□根据病情对症支持治疗□签署相关通知书、同意书等□上级医师查房，完善诊疗计划□处理基础性疾病及对症支持治疗□住院医师书写病程记录□驱汞试验□观察药物不良反应□上级医师定期查房，完善诊疗计划□评估辅助检查的结果。根据驱汞试验的24h尿汞总量结果，确定是否需驱汞治疗□处理基础性疾病及对症支持治疗□住院医师书写病程记录□观察药物不良反应□向患方交代病情□向厂方交代病情重点医嘱长期医嘱：□职业病科护理常规□二级～三级护理（根据病情）□饮食□既往基础用药临时医嘱：□对症支持治疗□血常规、尿常规、大便常规+隐血□肝肾心功能、血清电解质、血脂、血糖、血尿酸□感染性疾病筛查□一次性尿汞（尿肌酐校正）□尿β2-MG、尿RBP、尿α1-MG、尿肌酐□尿NAG（必要时）□腹部超声、泌尿系超声□胸片、心电图□口腔科会诊长期医嘱：□职业病科护理常规□二级～三级护理（根据病情）□饮食□既往基础用药□其他医嘱临时医嘱：□驱汞试验：二巯丙磺钠5ml，肌内注射，qd×3天□24h尿汞总量：qd×3天□对症支持治疗□脑电图（必要时）□血FT4、FT3、TSH（必要时）□神经-肌电图（必要时）□头颅CT/MR（必要时）□进行其他相关检查长期医嘱：□职业病科护理常规□二级～三级护理（根据病情）□饮食□既往基础用药□其他医嘱临时医嘱：□对症支持治疗□异常指标复查主要护理工作□介绍病房环境、设备设施和医院制度□入院护理评估□告知各项检查注意事项，协助患者完成□指导留尿□静脉取血□入院健康宣传教育□心理护理□通知主管医师，通知饭堂新□观察患者一般情况及病情变化□检验、检查前的宣传教育□做好住院期间的健康宣传教育□正确落实各项治疗性护理措施□指导留尿□静脉取血□继续观察患者一般情况及病情变化□做好住院期间的健康宣传教育□正确落实各项治疗性护理措施□护理安全措施到位□给予正确的饮食指导□了解患者心理需求，做好心理护理患者饮食□完成护理记录书写□执行医嘱，用药指导□护理安全措施到位□给予正确的饮食指导□了解患者心理需求，做好心理护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院期间出院前1-3天出院日主要诊疗工作□上级医师查房□处理基础性疾病及继续对症支持治疗□完成上级医师查房记录等病历书写□驱汞治疗，并根据驱汞治疗的24h尿汞总量及相关检查结果，确定是否继续下一疗程驱汞治疗□观察药物不良反应□上级医师查房□评估患者病情及治疗效果□确定出院日期及出院后治疗方案□出院前一天开具出院医嘱□住院医师书写病程记录□完成常规病程记录、上级医师查房记录、病案首页及出院小结等□向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱：□职业病科护理常规□二级～三级护理（根据病情）□饮食□既往基础用药□其他医嘱临时医嘱：□对症支持治疗□驱汞治疗（一般1～4个疗程，具体根据病情确定）□24h尿汞总量qd×3d（每一疗程驱汞治疗时）□根据需要，复查其他相关检查项目长期医嘱：□职业病科护理常规□二级～三级护理（根据病情）□饮食□既往基础用药□其他医嘱临时医嘱：□对症处理□根据需要，复查相关检查项目出院医嘱：□出院带药□门诊随诊护理工作□观察患者一般情况及病情变化□检验、检查前的宣教□做好住院期间的健康宣教□正确落实各项治疗性护理措施□指导留尿□静脉取血□护理安全措施到位□给予正确的饮食指导□了解患者心理需求，做好心理护理□观察患者一般情况及病情变化□检验、检查前的宣教□出院准备指导□出院注意事项□协助患者办理出院手续□出院指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名