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2贲门失弛缓症外科治疗临床路径（2016年县级医院版）一、贲门失弛缓症临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为贲门失弛缓症（ICD-10：K22.001）行食管下段贲门肌层切开或+胃底折叠术（入路包括经胸或经腹，手术方式包括开放和腔镜）（ICD-9-CM-3:42.7+44.6601）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)1.病史：有吞咽梗噎感，可伴有反胃或呕吐；病程长，症状时轻时重。2.辅助检查：上消化道钡剂造影可见贲门部鸟嘴样狭窄，贲门上段食管扩张、钡剂存留；胃镜可见贲门上段食管食物潴留，粘膜充血水肿，贲门关闭，但镜体仍可顺利通过；食管测压显示食管下段高压带，吞咽时压力无下降。3.鉴别诊断：贲门癌、弥漫性食管痉挛以及结缔组织病导致的食管硬化症等。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，3人民卫生出版社)1.非手术治疗:（1）口服药物：钙通道拮抗剂、硝酸盐制剂等。适用于不能耐受扩张及手术治疗的患者，也可作为进一步治疗的准备治疗。（2）局部注射肉毒碱：适用于高龄或不适于做扩张及手术治疗的患者，也可作为扩张后的辅助治疗。（3）球囊扩张：适用于药物治疗不满意、病情较重的病人，但不适于小儿及高龄患者。2.手术治疗：食管下段贲门肌层切开术或加胃底折叠术。适用于诊断明确，症状明显的患者。（四）标准住院日为≤13天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合贲门失弛缓症（ICD-10：K22.001）疾病编码。2.无手术禁忌证。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）≤5天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规，便常规，血型；4（2）凝血功能、血电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心电图；（4）上消化道钡剂造影和/或胃镜。2.根据患者病情选择：食管测压，超声心动图（高龄或既往有相关病史者）、肺功能。3.术前准备：（1）术前3日开始进流食，并在餐后口服庆大霉素生理盐水和灭滴灵冲洗食管，术前1日禁食;（2）手术日置胃管，以高渗盐水冲洗食管，保留胃管;如食管内残留物多，可将禁食及食管冲洗时间延长1天。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。应按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。术前30分钟预防性使用抗菌药物；手术超时3小时加用1次抗菌药物。（八）手术日为入院第≤6天。1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。2.手术方式：食管下段贲门肌层切开术或加胃底折叠术。3.输血：视术中具体情况而定。（九）术后住院恢复≤11天。1.术后心电监护。52.补液抗炎治疗（抗菌药物+抑制胃酸药物）。3.术后1天复查胸片、血常规。4.术后1天可下床活动，肠功能恢复后即可拔除胃管。5.如术中无粘膜破损，术后2天可饮水（经胸者可在饮水前口服亚甲蓝证实无消化道瘘），术后3天可进流食；如术中粘膜破损，则在术后5天行上消化道确认无消化道瘘后开始进流食。6.经胸手术者术后视情况拔除胸腔引流管。（十）出院标准。1.一般情况良好，体温正常，进半流食顺利。2.血常规、肝肾功能、电解质化验无明显异常。3.切口无感染征象或可门诊处理的伤口情况。（十一）变异及原因分析。1.既往有胸腔或腹腔手术史，可影响手术方式的选择。2.因手术后发生消化道瘘或其他并发症，导致术后住院时间延长。3.因患者伴发其他疾病，导致术前、术后住院时间延长。6二、贲门失弛缓症临床路径表单适用对象：第一诊断为贲门失弛缓症（ICD-10：K22.001）行食管下段贲门肌层切开或+胃底折叠术（经胸或经腹）（ICD-9-CM-3:42.7+44.6601）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤13天时间住院第1天住院第2天住院第2-5天（术前日）主要诊疗工作□一般病史询问，体格检查，完成病历□开化验及检查单□主管医师查房与术前评估□初步确定治疗方式（经胸或经腹）□上级医师查房□根据病情需要，完成相关科室会诊□住院医师完成病程日志、上级医师查房记录等病历书写□术前心肺功能准备，血糖血压调整等□上级医生查房□完成术前准备□术前病例讨论，确定手术方案□完成术前小结、签署手术知情同意书、输血同意书、授权同意书重点医嘱长期医嘱：□胸外科二级护理常规□饮食：◎半流质饮食◎流质饮食临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规+潜血□凝血功能、血型、肝肾功能、电解质□感染性疾病筛查□肺功能、动脉血气分析、心电图□内镜检查＋活检□影像学检查：胸片正侧位、胸腹部CT（平扫＋增强扫描）、□上消化道造影超声心动图、食道内镜超声、颈部超声（可选）□长期医嘱：□流质饮食□呼吸道准备□相关科室会诊□生理盐水500ml+庆大霉素24万单位（30ml餐后口服）；甲硝唑注射液（30ml餐后口服）临时医嘱：长期医嘱：□胸外科二级护理常规□流质饮食临时医嘱：术前医嘱□明日在全麻下行食管下段贲门肌层切开术或加胃底折叠术□术前禁食水□术前肠道准备□术前留置胃管□备血□抗生素皮试□其他特殊医嘱主要护理工作□介绍病房环境和设备□入院护理评估□宣教及辅助戒烟□观察患者病情变化□呼吸功能锻炼□宣教等术前准备□提醒患者禁食水病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名7医师签名2时间住院第3-6天（手术日）住院第4-7天（术后第1天）住院第5-8天（术后第2天）主要诊疗工作□留置胃管或加留置十二指肠营养管□留置尿管□手术□术者完成手术记录□住院医生完成术后病程□主管医生查房□观察生命体征□向患者及家属交代病情、手术情况及术后注意事项□呼吸道管理□上级医师查房□住院医师完成病程书写□观察胸腔引流及胃肠减压情况□观测生命体征□注意生命体征及肺部呼吸音□鼓励并协助患者排痰□必要时纤支镜吸痰□静脉或/和肠内营养□呼吸道管理□上级医生查房□住院医生完成病程书写□视病情复查血常规、血生化及胸片□应用静脉或/和肠内营养□视胸腔引流情况拔除胸腔引流管并切口换药□必要时纤支镜吸痰□视情况停用或调整抗菌药物□视情况拔除胃管及十二指肠营养管重点医嘱长期医嘱：□特级或一级护理□禁食水□吸氧□清醒后半卧位□持续胃肠减压，心电监护□体温、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度监测□胸管引流记量□持续导尿，记24小时出入量□气道管理相应用药□预防性应用抗菌药物□镇痛药物□抑酸药物临时医嘱：□其他特殊医嘱长期医嘱：□胸外科一级护理□静脉或肠内营养支持□抗凝药物（依据血栓风险可选）临时医嘱：□复查血常规、肝肾功能、电解质□胸片□其他特殊医嘱长期医嘱：□胸外科二级护理□停胸腔闭式引流计量□停胃肠减压□进流食□停记尿量、停吸氧、停心电监护临时医嘱：□拔胸腔闭式引流管□拔除尿管□拔除胃管□切口换药□胸片、血常规、肝肾功能、电解质□必要时上消化道造影主要护理工作□术晨留置胃管、尿管□密切观察患者病情变化□心理和生活护理□保持呼吸道通畅□密切观察患者病情变化□指导术后呼吸训练□术后心理与生活护理□鼓励患者咳嗽、下床活动□观察患者病情变化□呼吸功能训练□心理与生活护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名3医师签名时间住院第6-11天术后第3-5天住院第7-12天术后第4-6天（出院前日）住院第≤13天（出院日）主要诊疗工作□观察切口情况，有无感染□检查及分析化验结果□观察胃肠功能恢复情况□观察胸管引流情况，根据引流情况决定拔除胸腔引流管□观察切口情况，有无感染□检查及分析化验结果□观察胃肠功能恢复情况□上级医生查房，明确是否出院□住院医生完成出院小结、出院证明、病历首页等□向患者及家属交代出院后的注意事项，如饮食、复诊时间、后续治疗等重点医嘱长期医嘱长期医嘱□外科二级护理□流质饮食（视胃肠功能恢复情况而定）□抗菌药物□静脉营养临时医嘱□复查胸片及上消化道造影□换药长期医嘱□外科二级护理□流质饮食（视胃肠功能恢复情况而定）临时医嘱□换药临时医嘱：□通知出院□出院带药□定期复诊主要护理工作□病人一般状况，切口情况及手术部位情况□鼓励患者下床活动有利于肠功能恢复□术后心理及生活护理□病人一般状况及切口情况□患者下床活动有利于肠功能恢复□指导患者办理出院手续病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名