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甲癣临床路径（2016年版）一、甲癣临床路径标准门诊流程（一）适用对象第一诊断为甲癣（ICD–10：B35.100）。（二）诊断依据根据《临床诊疗指南-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）；《中国甲真菌病诊疗指南》（2015年版）（中华皮肤科杂志,2015,26（9）:449–52）。1.临床表现：患者甲板可以表现为浑浊、增厚、分离、变色、萎缩、脱落、翘起、表面凹凸不平、钩甲以及甲沟炎等；2.临床可分为远端（侧缘）甲下型、近端甲下型、浅表白色型、甲内型、全甲破坏型等五种类型；3.真菌镜检和/或培养阳性。4.排除其他原因导致的甲病。（三）治疗方案的选择根据《临床治疗指南-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）；《中国甲真菌病诊疗指南》（2015年版）（中华皮肤科杂志,2015,26（9）:449–52）。1.系统用药适用于甲母质受累的DLSO、PSO和TDO等严重的甲真菌病。年老体弱者和肝肾功能严重受累者应慎用。（1）特比萘芬：采用连续疗法，剂量为250mg/d，疗程指甲癣6周，趾甲真菌病12周。（2）伊曲康唑：采用冲击疗法，每月第1周服药，400mg/d（分2次口服，与饭同服），疗程指甲癣2～3个冲击，趾甲癣为3～4个冲击。（3）氟康唑：采用间歇冲击疗法，每周150mg～300mg，连用3～9个月。2.局部用药：适用于SWO及未累及甲母质的DLSO等早期和轻型损害，还可作为甲真菌病系统治疗的辅助用药。要包括外用抗真菌制剂、防腐剂、消毒剂、角质剥脱剂等。由于甲的特殊结构，大多数药物难于渗透入甲板，无法发挥其抑菌或杀菌活性。需要较长疗程，指甲真菌病至少需6个月，趾甲真菌病需9～12个月。3.化学拔甲：通过外用角质剥脱性药物来剥除甲板。目前主要是高浓度尿素软膏（40%）。4.联合治疗：适用于重症甲真菌病和单用一种治疗失败的病例。口服药物联合外用药物是目前最常用的联合治疗组合，目标是达到最佳疗效，降低不良反应。（四）进入路径标准1.第一诊断必须符合ICDB35.100甲癣疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（五）检查项目1.必需的检查项目：真菌镜检；2.根据患者病情可选择的检查项目：真菌培养、真菌药敏试验、细菌培养及药敏试验、局部X线和超声检查及组织病理学检查。（六）药物的选择与治疗疗程1.局部药物应用指证为远端受损甲板50%；无甲母质受累；受累指趾甲数目4个；不能耐受口服药物治疗的患者。目前主要有5%阿莫罗芬甲搽剂，每周1次或2次外用，连续48周。还可外用其他唑类、丙烯胺类及角质剥脱类药物。2.系统药物除适于外用药物治疗以外的各种临床类型，均可选用系统药物治疗，目前包括特比萘芬、伊曲康唑和氟康唑。（1）特比萘芬：采用连续疗法，成人剂量250mg，每日1次；疗程指甲真菌病为6周，趾甲真菌病为12周。（2）伊曲康唑：采用冲击疗法，成人剂量200mg，每日2次，脂餐后即服或餐时服用，连服1周，停药3周，为一个冲击治疗。疗程指甲真菌病2～3个冲击，趾甲真菌病3～4个冲击。（3）氟康唑：每周一次，剂量150mg、300mg或450mg，疗程3～9个月。（七）治疗后复查的检查项目（1）仅外用药物时：真菌镜检、真菌培养（必要时）；（2）系统药物治疗时：真菌镜检、真菌培养（必要时）、血常规、肝肾功能。（八）治愈标准（1）甲板损害消退，或仅有甲板远端轻度异常（甲板1/10）。（2）连续两次真菌镜检阴性，或连续两次真菌镜检阴性和真菌培养阴性。（九）变异及原因分析伴有其他基础疾病或严重的伴发症状，如合并感染（甲沟炎等），需进一步诊断及治疗，可能延长治疗时间或转至其他相应科室诊治或住院治疗。二、甲癣临床路径表单适用对象：第一诊断为甲癣（ICD–10：B35.100）患者姓名：性别：年龄：门诊号：初诊日期：年月日第一次复诊日期：年月日第二次复诊日期：年月日第三次复诊日期：年月日第四次复诊日期：年月日第五次复诊日期：年月日第六次复诊日期：年月日标准门诊治疗周数12～24周，观察至28周或更长时间门诊第1天门诊第2～4周主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成门诊初诊病历□完成初步的病情评估□真菌镜检□真菌培养(必要时)□真菌药敏试验（必要时）□细菌培养及药敏（考虑继发细菌感染时）□甲组织病理检查（必要时）□其他需要的辅助检查（必要时）□询问病情及体格检查□完成病情评估□了解药物不良反应重点医嘱门诊医嘱：□外用药物治疗□系统药物治疗□抗生素治疗（继发细菌感染时）□联合治疗门诊医嘱：□外用药物治疗□系统药物治疗□抗生素治疗（必要时）□联合治疗病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.医师签名时间门诊第5～8周门诊第9～16周主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病情评估□了解药物不良反应□真菌镜检(必要时)□真菌培养(必要时)□真菌药敏试验（必要时）□细菌培养及药敏（必要时）□其他需要的辅助检查（必要时）□询问病情及体格检查□完成病情评估□了解药物不良反应□真菌镜检□真菌培养(必要时)□真菌药敏试验（必要时）□细菌培养及药敏（必要时）□其他需要的辅助检查（必要时）重点医嘱门诊医嘱：□外用药物治疗□系统药物治疗□抗生素治疗（继发细菌感染时）□联合治疗门诊医嘱：□外用药物治疗□系统药物治疗（必要时）□抗生素治疗（必要时）□联合治疗病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.医师签名时间门诊第17～24周门诊第25～28周主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病情评估□真菌镜检□真菌培养(必要时)□真菌药敏试验（必要时）□细菌培养及药敏（必要时）□其他需要的辅助检查（必要时）□患者随访□询问病情和体格检查□完成病情评估□复查真菌镜检（必要时）□判定是否治愈重点医嘱门诊医嘱：□外用药物治疗□系统药物治疗（必要时）□抗生素治疗（继发细菌感染时）□联合治疗门诊医嘱：□继续观察（已治愈）□外用药物治疗（未愈）□系统药物治疗（未愈）□联合治疗（未愈）□血常规、肝肾功能（系统药物治疗）病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.医师签名