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红皮病型银屑病临床路径（2016年版）一、红皮病型银屑病临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为红皮病型银屑病（L40.85）。（二）诊断依据根据《临床诊疗指南－皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范－皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《中国银屑病治疗指南》（中华皮肤科学分会银屑病学组，2008年）。1.既往有明确的银屑病病史，累及体表面积大于90%，临床表现为弥漫性红斑，急性期炎症水肿明显，慢性期表面可附有大量麸皮样或片状鳞屑。2.手足皮肤常呈整片的角质剥脱，甲板可呈点状凹陷，亦可变黄、增厚及指甲剥离。3.可有发热、畏寒、头痛、全身不适的症状。浅表淋巴结常肿大。4.组织病理的诊断价值有限，与寻常型银屑病类似，可见表皮角化不全，棘层肥厚，真皮乳头呈棒状，内有弯曲而扩张的毛细血管。（三）治疗方案的选择红皮病型银屑病治疗的目的在于控制病情，减轻红斑、鳞屑等症状；减少复发，尽量降低副作用的发生，提高患者生活质量。治疗时，对患者病情进行评估是重要的环节。应遵循以下治疗原则：①正规：强调使用目前皮肤科学界公认的治疗药物和方法。②安全：各种治疗方法均应当以确保患者的安全为首要。③个体化：在选择治疗方案时，要全面考虑患者的病情、既往治疗史及药物的不良反应等，选择制订治疗方案。1.外用药物治疗：不同病期，酌情采用收敛剂或润肤剂。2.系统药物治疗（1）维A酸类药物（2）免疫抑制剂（3）生物制剂（4）抗感染药物（5）免疫调节剂（6）中药3.物理治疗4.联合治疗5.序贯疗法6.其他：健康教育和心理治疗等。（四）标准住院日:约为21-45天（五）进入路径标准1.第一诊断须符合红皮病型银屑病疾病（编码L40.85）。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院第1天1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血;（2）血液学检查：肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血沉、抗“O”、C反应蛋白、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、凝血功能检查;（3）X线胸片、心电图、腹部B超；（4）皮肤活组织病理学检查（必要时）2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）若PPD试验；肿瘤相关筛查：肿瘤抗原及标志物，选择行B超、CT、MRI检查，消化道钡餐或内窥镜检查；心脏彩超等;（2）尿妊娠试验（应用阿维A等治疗的妇女）。（七）住院期间检查项目必须复查的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血;（2）肝肾功能、电解质、血脂。（八）治疗药物与方案选择。1.局部外用药：采用低刺激或无刺激保护剂，如凡士林；或1/8000高锰酸钾溶液或淀粉液沐浴。选择用药及用药时间长短视病情而定。2.物理治疗：红皮病型银屑病患者慎用，在急性期之后可考虑NB-UVB照射。3.系统用药：（1）维A酸类药物:选用阿维A。选择用药及用药时间长短视病情而定。（2）免疫抑制剂：可选用甲氨蝶呤、环孢素A等，选择用药及用药时间长短视病情而定。（3）生物制剂：依那西普是一种注射用重组人Ⅱ型TNF－α受体抗体融合蛋白，目前在国内临床应用较多。是否选择该药及用药时间长短视病情而定。（4）抗感染药物：合并或继发感染者。（5）中医中药：辨证施治。4.联合疗法：联合疗法是指两种或两种以上的方法联用，局部治疗经常与系统治疗联用，从而使各种治疗的不良反应降至最低。5.序贯疗法：指先使用一种强效药物清除皮损，然后改用一种更安全的、弱效的药物来维持治疗。例如，可以先系统使用环孢素A清除皮损，然后改为口服维甲酸药物作为维持治疗。6.其他：健康教育和心理治疗等。（九）出院标准。1.临床症状好转，基本恢复成正常肤色。2.没有需要住院处理的并发症。（十）变异及原因分析1.对常规治疗效果差，需延长住院时间。2.伴有其他基础疾病或并发症，需进一步诊断及治疗或转至其他相应科室诊治，延长住院时间，增加住院费用。释义■微小变异：因为医院检验项目的及时性，不能按照要求完成检查；因为节假日不能按照要求完成检查；患者不愿配合完成相应检查，短期不愿按照要求出院随诊。■重大变异：因基础疾病需要进一步诊断和治疗；因各种原因需要其他治疗措施；医院与患者或家属发生医疗纠纷，患者要求离院或转院；不愿按照要求出院随诊而导致入院时间明显延长。二、红皮病型银屑病临床路径表单适用对象：第一诊断为红皮病型银屑病（L40.85）患者姓名：性别：年龄：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：21–45天时间住院第1天住院第2-7天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成住院病历□完成初步的病情评估和诊疗方案□患者或其家属签署“告知及授权委托书”（必要时）□上级医师查房□根据实验室检查的结果，完成病情评估并制订治疗计划□患者或其家属签署“接受免疫抑制剂治疗知情同意书”等□签署“自费药物协议书”等重点医嘱长期医嘱：□皮肤科护理常规□优质蛋白饮食□健康教育□局部外用药物治疗□支持对症治疗（视病情）□中成药（必要时）临时医嘱：□血、尿、大便常规+隐血□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能□胸片、心电图、腹部B超□血沉、抗“o”、C反应蛋白、血培养、感染性疾病筛查、肿瘤标志物筛查（必要时）长期医嘱：□系统使用维A酸类药物（视病情）□抗炎、免疫调节治疗（视病情）□免疫抑制剂（视病情）□生物制剂治疗（视病情）□合并症治疗（视病情）□物理治疗（视病情）临时医嘱：□相关科室会诊（必要时）□细菌培养+药敏（必要时）□真菌培养+药敏（必要时）□皮肤活检/病理（必要时）□淋巴结活检（必要时）主要护理工作□进行疾病和安全宣教□入院护理评估□制订护理计划□帮助病人完成辅助检查□观察患者生命体征和病情变化病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第8–20天住院第21–45天（出院日）主要诊疗工作□根据患者的病情变化和治疗反应及时调整治疗方案□防治药物的不良反应□上级医师诊疗评估，确定患者是否可以出院□完成出院小结□向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期重点医嘱长期医嘱：□抗生素（有感染证据者，必要时）临时医嘱：□复查大便常规+隐血、血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血脂、血糖临时医嘱：□出院带药□门诊复诊□健康教育主要护理工作□观察患者病情变化□通知出院处□帮助患者办理出院手续□出院后疾病指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名