441小耳畸形临床路径Brent法耳廓再造术3期

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资源描述

1小耳畸形临床路径(Brent法耳廓再造术Ⅲ期)(2016年版)一、小耳畸形临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为小耳畸形,Brent法Ⅱ期耳廓再造术后(ICD-10:Z47.80)行Brent法耳廓再造术(Ⅲ期)(ICD-9-CM-3:18.79004,18.6004,18.71006)(二)诊断依据。根据《整形外科学》(主编:王炜,浙江科技出版社),《临床技术操作规范—整形外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)典型的小耳畸形Brent法Ⅱ期耳廓再造术后外观:患耳残留腊肠状或贝壳状残耳,可见再造正常耳廓形态,存在耳颅角,无(或有)外耳道,耳甲腔较浅。(三)治疗方案的选择。根据《整形外科学》(主编:王炜,浙江科技出版社),《临床技术操作规范—整形外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)行Brent法耳廓再造术(Ⅲ期)。2(四)标准住院日为8-14天(五)进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:Z47.80小耳畸形,Brent法Ⅱ期耳廓再造术后疾病编码。2.患侧实施Brent法Ⅱ期耳廓再造术后4个月以上,可以进入此路径。3.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入此路径。(六)术前准备1-2天。1.必需的检查项目:(1)实验室检查:血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查;(2)心电图、胸片(正位)。2.根据病情选择的项目:(1)头部CT或MRI如合并半侧颜面短小,需听力重建患者);(2)超声心动图(心电图异常者);(3)听力功能测试(需听力重建患者)。(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用:按照《抗菌药物临床应用指导原则(20153年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)执行,并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。(八)手术日为入院第2-3天。1.麻醉方式:全麻或局部麻醉;2.手术方式:行Brent法耳廓再造术(Ⅲ期),再造耳局部修整,耳屏成形、耳甲腔加深,中厚植皮术。3.术中用药:麻醉常规用药。4.输血:通常无需输血。(九)术后住院恢复5-10天。1.术后需要复查的项目:根据患者病情决定。2.术后用药:抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)执行,并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。(十)出院标准。1.一般情况良好。2.没有需要住院处理的并发症。(十一)变异及原因分析。1.住院治疗期间,如患者要求实施半侧颜面短小手术,退出此路径。2.围手术期并发症等造成住院日延长和费用增加。3.术后有软骨外露、植皮成活差等并发症,退出此路径。4二、小耳畸形临床路径表单适用对象:第一诊断为小耳畸形,Brent法Ⅱ期耳廓再造术后(ICD-10:Z47.80)行Brent法耳廓再造术(Ⅲ期)(ICD-9-CM-3:18.79004,18.6004,18.71006)患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:住院日期;年月日出院日期:年月日标准住院日:8-14天时间住院第1天住院第2-3天(手术日)住院第3-4天(术后第1天)主要诊疗工作□询问病史与体格检查□完成病历书写□常规相关检查□上级医师查房与手术前评估□向患者监护人交代病情,签署“手术知情同意书”、“手术麻醉知情同意书”□早晨再次术前评估□手术(行Brent法耳廓再造术Ⅲ期)□上级医师查房□上级医师查房,对手术进行评估□注意有无手术后并发症(血肿、感染等)重点医嘱长期医嘱:□小耳畸形入院护理常规□三级护理□普食临时医嘱:□血常规、凝血功能、肝肾功能、感染性疾病筛查□心电图、胸片(正位)□术前禁食(如局麻则不实施)□术前灌肠(如局麻则不实施)长期医嘱:□今日行Brent法耳廓再造术(Ⅲ期)□术前30分钟抗生素静滴□小耳畸形术后护理常规□一级护理□禁食6小时后半流食(如局麻则为半流食)□半卧位□抗菌药物:术前30分钟预防使用□术后使用抗菌药物,24小时停用□止血药□镇痛、镇静剂(必要时)长期医嘱:□小耳畸形术后护理常规□二级护理□普食□半卧位□止血药主要护理工作□入院宣教:介绍病房环境、设施和设备、安全教育□入院护理评估□静脉采血□指导病人家长带病人或病人本人到相关科室进行心电图、胸片等检查□观察患者情况□手术后生活护理□夜间巡视□观察患者情况□手术后生活护理□夜间巡视病情变异记录□无□有,原因:1.2.□无□有,原因:1.2.□无□有,原因:1.2.护士签名医师签名5时间住院第4或5天(术后第2天)住院第5或6天(术后第3天)住院第6-7天(术后4天)住院第8-14天(,出院日)主要诊疗工作□上级医师查房,对手术进行评估□注意有无术后并发症□上级医师查房,对手术进行评估□注意有无手术后并发症□注意有无术后并发症□观察耳部愈合情况(有无皮肤坏死、植皮成活差、血肿、感染等)□向家长交待出院后注意事项,预约复诊日期□完成出院小结重点医嘱长期医嘱:□小耳畸形术后护理常规□二级护理□普食□自由体位□止血药临时医嘱:□复查血常规、尿常规(必要时)□复查电解质(必要时)长期医嘱:□二级护理□普食□自由体位长期医嘱:□二级护理□普食□出院医嘱主要护理工作□观察患者情况□手术后生活护理□观察患者情况□手术后生活护理□观察患者情况□手术后生活护理□宣教、示范耳再造术后护理及注意事项□指导病人及家属办理出院手续等事项□出院宣教病情变异记录□无□有,原因:1.2.□无□有,原因:1.2.□无□有,原因:1.2.□无□有,原因:1.2.护士签名医师签名

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