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小耳畸形临床路径（扩张皮瓣法耳廓再造术（Ⅱ期））（2016年版）一、小耳畸形临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为小耳畸形，扩张皮瓣法Ⅰ期耳后扩张器植入术后注水期和静息休养期结束(ICD-10：Z47.80)行扩张皮瓣法耳廓再造术（Ⅱ期）(ICD-9-CM-3：18.79006,18.71007)（二）诊断依据。根据《整形外科学》（主编：王炜，浙江科技出版社），《临床技术操作规范—整形外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）典型的小耳畸形扩张皮瓣法Ⅰ期耳廓再造术后外观：患耳残留腊肠状或贝壳状残耳，可见患侧耳后皮肤扩张良好，血管增生明显，无红肿破溃。（三）治疗方案的选择。根据《整形外科学》（主编：王炜，浙江科技出版社），《临床技术操作规范—整形外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）行扩张皮瓣法耳廓再造术（Ⅱ期）。（四）标准住院日为6-7天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：Z47.80小耳畸形，扩张皮瓣法Ⅰ期耳廓再造术后疾病编码。2.患侧实施扩张皮瓣法Ⅰ期耳后扩张器植入术后注水期完成1个月或以上，可以进入此路径。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入此路径。（六）术前准备1-2天。1.必需的检查项目：（1）实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查；（2）心电图、胸片(正位)。以上检查项目一期手术通常已经完成，不需重复。如检查结果距一期时已经超过3个月，则需复检。2.根据病情选择的项目：（1）头部CT或MRI（如合并半侧颜面短小，需听力重建患者）；（2）超声心动图(心电图异常者)；（3）听力功能测试（需听力重建患者）。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（八）手术日为入院第2-3天。1.麻醉方式：全麻或局部麻醉；2.手术方式：行扩张皮瓣法耳廓再造术（Ⅱ期），耳后扩张器取出，扩张皮瓣转移，自体肋软骨采集，自体肋软骨支架植入，中厚植皮术。3.术中用药：麻醉常规用药。4.输血：通常无需输血。（九）术后住院恢复6天。1.术后需要复查的项目：根据患者病情决定。2.术后用药：抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（十）出院标准。1.一般情况良好。2.没有需要住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。1.住院治疗期间，如患者要求实施半侧颜面短小手术、听力重建手术，退出此路径。2.围手术期并发症等造成住院日延长和费用增加。3.术后有软骨外露、植皮成活不良等并发症，退出路径。二、小耳畸形临床路径表单适用对象：第一诊断为小耳畸形，扩张皮瓣法Ⅰ期耳后扩张器植入术后（ICD-10：Z47.80）行扩张皮瓣法耳廓再造术（Ⅱ期）(ICD-9-CM-3：18.79006,18.71007)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：6-7天时间住院第1天住院第1-2天（手术日）住院第2-3天（术后第1天）主要诊疗工作□询问病史与体格检查□完成病历书写□常规相关检查□上级医师查房与手术前评估□向患者监护人交代病情，签署“手术知情同意书”、“手术麻醉知情同意书”□早晨再次术前评估□手术(行扩张皮瓣法耳廓再造术Ⅱ期)□上级医师查房□上级医师查房，对手术进行评估□注意有无手术后并发症（血肿、感染等）、负压引流通畅情况、引流液性状重点医嘱长期医嘱：□小耳畸形入院护理常规□三级护理□普食临时医嘱：□血常规、凝血功能、肝肾功能、感染性疾病筛查□术前禁食（如局麻则不实施）□术前灌肠（如局麻则不实施）□术前备皮术前术后医嘱：□今日行扩张皮瓣法耳廓再造术（Ⅱ期）□术前30分钟抗生素静滴□小耳畸形术后护理常规□一级护理□禁食6小时后半流食（如局麻则为半流食）□半卧位□持续负压引流□止血药□镇痛、镇静剂（必要时）长期医嘱：□小耳畸形术后护理常规□二级护理□普食□半卧位□持续负压引流□止血药主要护理工作□入院宣教：介绍病房环境、设施和设备、安全教育□入院护理评估□静脉采血□指导病人家长带病人或病人本人到相关科室进行心电图、胸片等检查□观察患者情况□手术后生活护理□夜间巡视□观察患者情况□手术后生活护理□夜间巡视病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第3或4天（术后第2天）住院第4/5天（术后第3天）住院第5-6天（术后4天）住院第6-7天（出院日）（术后5天）主要诊疗工作□上级医师查房，对手术进行评估□注意有无术后并发症、负压引流通畅情况、引流液性状□上级医师查房，对手术进行评估□注意有无手术后并发症、引流管通畅情况、引流液性状□注意有无术后并发症□观察耳部愈合情况（有无皮瓣坏死、血肿、植皮成活情况、切口愈合情况等）□向家长交待出院后注意事项，预约复诊日期，嘱术后10天来院拆线完成出院小结□拆除耳部敷料，拔除引流管观察再造耳情况，有无皮瓣坏死血肿感染重新包扎重点医嘱长期医嘱：□小耳畸形术后护理常规□二级护理□普食□自由体位□持续负压引流□止血药临时医嘱：□复查血常规、尿常规（必要时）□复查电解质（必要时）长期医嘱：□二级护理□普食□自由体位□持续负压引流□止血药长期医嘱：□二级护理□普食□持续负压引流□止血药□出院医嘱□抗疤痕治疗主要护理工作□观察患者情况□手术后生活护理□观察患者情况□手术后生活护理□观察患者情况□手术后生活护理□宣教、示范耳再造术后护理及注意事项□指导病人及家属办理出院手续等事项□出院宣教病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名