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内科第三章慢性阻塞性肺病和慢性肺源性心脏病慢性支气管炎1.慢性支气管炎（慢支）：是指气管、支气管粘膜、粘膜下层、基底层、外膜及其周围组织的非特异性慢性炎症2.慢支的病因：吸烟、大气污染、感染、机体3.慢支的病理：气道狭窄、阻力增加、气流受限最早出现→小气道阻塞（2mm）→流速-容量曲线MEFV↓副交感神经亢进→气道反应性高4.慢支的临床表现：咳、痰、喘、炎（1）症状①咳嗽：长期、反复、逐渐加重②咳痰：大量、白色、泡沫样③喘息：喘息程度轻重不一，轻者仅感气短，重者可有端坐呼吸⑤反复发作：非特异性慢性炎症，迁延不愈或反复发作（2）体征：早期可无阳性体征，随病情发展可出现肺气肿体征，如桶状胸、双肺下界移动度减弱、叩诊呈过清音、肺泡呼吸音减弱等，急性期伴有明显感染时，可闻及干湿罗音或伴哮鸣音5.慢支的临床分型和分期：（1）分型：单纯型（仅有咳嗽、咳痰症状者）、喘息型（同时伴有哮鸣音）（2）分期：①急性发作期：1周内出现多量脓性或粘液脓性痰，或伴有发热等炎症表现，或咳、痰、喘中一项明显加重者②慢性迁延期：咳、痰、喘其中1项迁延1个月以上者③临床缓解期：症状基本消失，或仅有轻咳，少量痰，持续2个月以上者6.慢支的诊断标准：根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发作持续3个月，连续2年或以上。排除可引起上述症状的其他疾病（如肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、心脏病、支气管哮喘、间质性肺疾病等）时，可作出诊断。如每年发作不足3个月，有明确的客观检查依据（如X线检查）也可诊断X线：①早期：无异常表现②后期：两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状7.慢支的治疗：（1）急性发作期：控制感染、止咳祛痰、解痉平喘、雾化治疗（2）缓解期：戒烟、加强锻炼、增强体质和免疫力慢性阻塞性肺气肿1.慢性阻塞性肺气肿：是气道远端部分膨胀（包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）并伴有气腔壁破坏、肺弹性减退及肺容积增大的一种疾病2.慢性阻塞性肺气肿的病因：吸烟、大气污染、感染、α1-抗胰蛋白酶α1-AT↓3.慢性阻塞性肺气肿的病理分型：小叶中央型（最常见）、全小叶型、混合型小叶中央型：终末细支气管狭窄（炎症）→呼吸性细支气管（二级）囊状扩张气管→主支气管→叶支气管→终末细支气管→呼吸性细支气管→肺泡4.慢性阻塞性肺气肿的临床症状和体征（1）症状:劳力性气促（逐渐加重）是肺气肿最重要最具诊断价值的症状（2）体征:桶状胸，双侧呼吸运动减弱、触觉语颤减弱、呼气延长、心音遥远5.慢性阻塞性肺气肿的并发症：自发性气胸、慢性肺源性心脏病、呼衰、胃溃疡、继发性红细胞增多症6.慢性阻塞性肺气肿的诊断标准:根据病史、临床症状、体征、实验室检查等综合分析，重视体格检查、肺功能检查和X线检查（胸部CT）对肺气肿诊断价值（1）X线：胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，活动减弱，膈降低且变平，两肺野的透亮度增加（2）呼吸功能检查：功能残气量、残气量和肺总量↑FEV1/FVC%↓残气量/肺总量（RV/TLC）40%7.慢性阻塞性肺气肿的治疗：延缓肺气肿的病情变化，改善呼吸功能，提高患者的生活质量慢性阻塞性肺疾病（COPD）1.慢性阻塞性肺疾病：是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限为不完全可逆、呈进行性发展2.COPD的临床表现：（1）症状：起病缓慢、病程较长、气短、呼吸困难、慢支症状（2）体征：早期体征可无异常、可出现慢支和肺气肿的影像学改变3.COPD的诊断：（1）根据吸烟等高危因素史、临床表现等资料，可怀疑COPD（2）气流受限的依据（吸入支气管扩张剂后）：1秒钟用力呼气量（FEV1）80%预计值1秒钟用力呼气量占用力肺活量比值（FEV1/FVC%）70%（3）若能同时排除其他已知病因或具有特征病理表现得气道阻塞和气流受限疾病，可诊断COPD4.COPD的病程分期和分级分期：（1）稳定期：咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状较轻（2）急性加重期：短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多呈脓性或粘液性，可伴发热等症状分级：Ⅰ级：轻度FEV1≥80%预计值Ⅱ级：中度FEV150%～80%Ⅲ级：重度FEV130%～50%Ⅳ级：极重度FEV130%预计值，或FEV150%，伴慢性呼衰5.COPD的治疗：教育和管理、支气管舒张、祛痰、长期家庭氧疗（LTOT）、激素、机械通气等6.长期家庭氧疗（LTOT）:一般用鼻导管吸氧、1.0～2.0L/min、时间15h/d（1）目标：在海平面、静息状态下，PaO2≥60mmHg和（或）SaO2≥90%（2）使用指征：①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或没有高碳酸血症②PaO255～70mmHg，或SaO289%，并有肺动脉高压、右心衰竭或红细胞增多症慢性肺源性心脏病1.慢性肺源性心脏病:是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能的异常，造成肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大、伴或不伴右心衰竭的心脏病2.慢性肺源性心脏病的病因：（1）支气管-肺疾病（2）胸廓运动障碍性疾病（3）肺血管疾病及其他3.慢性肺源性心脏病的发生机制结构改变→反复感染→低氧血症→血管阻力增加→肺动脉高压→右心增大（1）肺动脉高压：静息状态下肺动脉平均压25mmHg，运动下30mmHg①肺血管功能性改变：缺氧性肺小动脉痉挛（最重要因素）②肺血管器质性改变：肺血管构型重建③血液粘稠度增加和血容量增多（2）右心功能改变：负荷过重，右室壁肥厚急性感染→缺O2、CO2潴留→肺小动脉痉挛→心衰（3）其他重要器官的损害：脑、肝、肾、胃肠、内分泌、血液系统病变4.慢性肺源性心脏病的临床表现:（1）本病发病缓慢，临床表现复杂多变，除原有肺，胸疾病的各种症状和体征外，主要是逐步出现肺，心功能衰竭以及其他器官损害的征象（2）肺、心功能代偿期(包括缓解期)：①COPD患者表现为慢性咳嗽、咳痰，动则喘甚，劳动耐力下降，体检可有明显肺气肿征，下肢轻微浮肿，心音遥远②肺动脉瓣区第二心音亢进→肺动脉高压③三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动→右心室肥厚、扩大（3）肺、心功能失代偿期(包括急性加重期)：多由于急性呼吸道感染而诱发呼吸功能衰竭：通气、换气功能严重障碍，出现中、重度呼吸功能不全的症状右心衰竭：静脉压升高、剑突下心脏搏动5.慢性肺源性心脏病的并发症（1）肺性脑病：首位死因（2）消化道出血（3）心律失常：房性早搏、阵发性室上性心动过速（4）休克（5）酸碱失衡及电解质紊乱（6）DIC6.慢性肺源性心脏病的临床诊断（1）有严重COPD或其他胸肺疾病史①肺动脉高压和右心衰竭：P2＞A2、剑突下心音增强、颈静脉怒张、肝大及压痛、肝颈静脉反流征阳性、下肢水肿及体静脉压升高（2）结合心电图、X线胸片（主要依据）、超声心动图、心电向量图有肺动脉高压和右心室肥厚、扩大的征象X线：①右下肺动脉干扩张：横径≥15mm②右室肥大③肺动脉段明显突出：高度≥3mm④中央动脉扩张，外周血管纤细，成“残根”征7.慢性肺源性心脏病的治疗：控制感染、改善呼吸（1）肺、心功能代偿期：中西医结合的综合措施，增加免疫功能，延缓肺、胸基础疾病的进展，去除急性发作的诱发因素，减少或避免急性加重期的发生（2）肺、心功能失代偿期（急性加重期）：积极控制感染，通畅呼吸道，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼衰和心衰①呼吸衰竭的治疗：控制感染、通畅呼吸道、纠正缺氧和二氧化碳潴留、纠正酸碱失衡及电解质紊乱②右心衰竭的治疗：肺心病患者一般经过氧疗、控制呼吸道感染、改善呼吸功能、纠正低氧和解除二氧化碳潴留后心力衰竭症状可减轻或消失治疗后无效的病人可酌情给予：作用轻、剂量小的利尿剂、强心剂（慎用，缺氧使心肌敏感→洋地黄中毒）、血管扩张剂第四章支气管哮喘1.支气管哮喘:是气道的一种慢性变态反应性炎症性疾病，气道炎症由多种炎性细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等）、气道结构细胞（如平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与，这种慢性炎症导致气道高反应性（AHR）、可逆性气流受限，并引起反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数可自行缓解或经治疗缓解2.支气管哮喘的病因和发病机制（1）变态反应学说：速发性（外源性）和迟发性（内源性）外源性（I型）变态反应→IgE↑内源性（I型）变态反应→IgE↓（2）神经-受体学说（3）气道炎症学说：炎性细胞(肥大细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞等)和炎性介质白三烯(LTs)、前列腺素(PGs)、血栓素(TX)及血小板活化因子(PAF)3.支气管哮喘的临床表现（1）典型哮喘表现：发作性喘息或胸闷、咳嗽、发作时两肺闻及弥漫性哮鸣音、症状可自行缓解或用平喘药后缓解、广泛呼气性哮鸣音（2）非典型哮喘表现:发作性胸闷或顽固性咳嗽4.支气管哮喘的临床诊断：符合第1～4条，或4～5条者可诊断支气管哮喘（1）反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动有关（2）发作时双肺闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长（3）上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解（4）除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽（5）临床表现不典型者至少具备以下一项试验阳性：①支气管激发试验或运动试验（+）②呼气峰值流速（PEF）昼夜变异率≥20%③支气管舒张试验（+）：FEV1增加≥12%，且增加值200ml5.咳嗽变异性哮喘（CVA）的诊断（1）病史：咳嗽和胸闷常呈季节性，部分有其他变态反应疾病或家族过敏史（2）肺功能试验：气道反应性检测、支气管激发试验、支气管舒张试验（3）试验性治疗：原先经积极的抗感染和镇咳治疗无效，按哮喘治疗缓解6.支气管哮喘的鉴别诊断：心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌等（1）心源性哮喘：常见于有器质性心脏病基础的老年患者发生急性左心功能衰竭时，发作时的症状与哮喘发作类似①咳出粉红色泡沫状痰液②胸部X线检查和心脏超声检查科发现心脏增大、左心室射血分数降低等7.危重哮喘：①不能说话②嗜睡、意识模糊③胸腹矛盾运动④哮鸣音减弱⑤脉率变慢或不规则⑥PaO260mmHg、SaO2≤90%、PaCO245mmHg、pH降低8.支气管哮喘的治疗（1）常用药物：①β２受体激动剂②茶碱：松弛平滑肌、监测血药浓度③糖皮质激素④白三烯调节剂⑤抗IgE：产生IgG阻止IgE与抗原结合⑥抗胆碱药⑦色甘酸二钠：预防⑧其他：抗组织胺药、中医中药等（2）重症哮喘（哮喘持续状态）治疗：尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，防止并发症（气胸、纵隔气肿、肺不张）①持续雾化吸入β２受体激动剂（控制急性发作）or合并抗胆碱药（异丙托溴铵）②静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇，加用口服白三烯受体拮抗剂③静脉滴注糖皮质激素（最有效）④维持水电解质和酸碱平衡：补液→避免痰液粘稠NaHCO3→增强扩张剂疗效⑤氧疗，若病情恶化，进行无创通气或插管机械通气第五章肺血栓栓塞症1.肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）：是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态，常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒等2.PE的临床表现：（1）肺梗死三联征：呼吸困难及气促、胸痛、咯血（2）烦躁不安、咳嗽、腹痛、晕厥（唯一或首发症状）（3）体征：呼吸急促、发绀、肺部可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音、心率快、P2亢进及收缩期杂音、三尖瓣反流性杂音（4）深静脉血栓形成：患肢肿胀、疼痛、皮肤色素沉着、周径增粗3.PE的诊断：（1）出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥或休克等临床表现者，尤其是伴有单侧或双侧不对称下肢肿胀、疼痛等症状者（2）心电图、X线胸片、动脉血气分析、心脏超声、血浆D-二聚体和下肢血管超声等检查4.PE的治疗：一般治疗、溶栓治疗、抗凝治疗第六章肺部感染性疾病社区获得性肺炎1.社区获得性肺炎（CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎2.CAP的病原体：肺炎链球菌→荚膜（最常见）、