外科学-----阑尾炎

1南通大学附属南通第三医院2阑尾疾病南通大学附属南通第三医院普外科卢潮德P385第三十六章3解剖特点位于右髂窝外形蚯蚓状长2～20cm一般6~8cm直径0.5~0.7cm5起于盲肠跟部三条结肠带交汇处6管状远端盲端三角形系膜短于阑尾蜷曲7动脉是回结肠动脉终末支血运障碍易坏死89360度范围任何位置多在内侧10体表投影1112急性阑尾炎阑尾炎急性阑尾炎慢性阑尾炎14急性阑尾炎(acuteappendicitis)是外科常见病，是最多见的急腹症。Fitz(1886)首先正确地描述本病的病史、临床表现和病理所见，并提出阑尾切除术是本病的合理治疗。外科技术、麻醉、抗生素的应用及护理等方面的进步，绝大多数病人能够早期就医、早期确诊、早期手术，收到良好的治疗效果。然而，临床医生仍时常在本病的诊断或手术处理中遇到麻烦，因此强调认真对待每一个具体的病例，不可忽视。病因：1.阑尾管腔阻塞是急性阑尾炎最常见的病因。最常见原因是淋巴滤泡增生，约占60%，多见于年轻人。粪石也是阻塞的原因之一，约占35%。异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等则是较少见的病因。2.细菌入侵致病菌:Gˉ杆菌、厌氧菌3.其他畸形、功能障碍16急性阑尾炎急性单纯性阑尾炎急性化脓性阑尾炎坏疽及穿孔性阑尾炎阑尾周围脓肿特殊类型急性阑尾炎临床过程+病理解剖变化17病理分型18急性单纯性阑尾炎单纯性轻度肿胀轻型早期少许渗出19化脓性急性蜂窝织炎性阑尾炎肿胀明显浆膜高度充血脓性渗出物镜下各层有小脓肿腔内积脓急性化脓性阑尾炎坏疽及穿孔性阑尾炎坏疽及穿孔性重型管壁部分坏死呈暗紫色或黑色腔内积脓压力高局限性腹膜炎穿孔多在两端23发展慢包裹脓肿发展快扩散腹膜炎24急性阑尾炎临床表现诊断与鉴别诊断治疗症状体征腹痛胃肠道症状全身反应右下腹压痛腹膜刺激征其他体征AcuteAppendicitis阑尾神经由交感神经经腹腔丛和内脏小神经传入，其传入的脊髓节段在第10．11胸节，所以急性阑尾炎发病时，常有第10脊神经所分布的脐周围牵涉痛26腹痛特点:上腹脐部右下腹约70~80%单纯性轻度隐痛化脓性阵发胀痛和剧痛坏疽性持续剧痛穿孔性暂时减轻又持续加剧部位:盲肠后右腰部盆位耻骨上肝下右上腹左侧左下腹27急性阑尾炎临床表现诊断与鉴别诊断治疗症状体征腹痛胃肠道症状全身反应右下腹压痛腹膜刺激征其他体征AcuteAppendicitis28胃肠道症状早期:厌食恶心呕吐腹泻盆位:引起排便里急后重弥漫性腹膜炎:麻痹性肠梗阻腹胀、排气、排便减少29急性阑尾炎临床表现诊断与鉴别诊断治疗症状体征腹痛胃肠道症状全身反应右下腹压痛腹膜刺激征其他体征AcuteAppendicitis3031全身症状早期：乏力炎症重：心率快发热38oC门静脉炎:寒战、高热、黄疸32急性阑尾炎临床表现诊断与鉴别诊断治疗症状体征腹痛胃肠道症状全身反应右下腹压痛腹膜刺激征其他体征AcuteAppendicitis33回肠前位回肠后位盆位盲肠下位盲肠外侧位盲肠后位3435体征１．右下腹固定压痛最常见最重要通常固定在麦氏点早期可有压痛程度与病变程度有关炎症加重则压痛明显穿孔时范围扩大全腹麦氏点最明显左侧卧位较明显36急性阑尾炎临床表现诊断与鉴别诊断治疗症状体征腹痛胃肠道症状全身反应右下腹压痛腹膜刺激征其他体征AcuteAppendicitis37２．腹膜刺激征反跳痛肌紧张肠鸣音减弱或消失是防卫性反应提示阑尾炎症重有渗出不明显：小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱、盲肠后位３．右下腹包块边界不清、固定周围脓肿38急性阑尾炎临床表现诊断与鉴别诊断治疗症状体征腹痛胃肠道症状全身反应右下腹压痛腹膜刺激征其他体征AcuteAppendicitis39其他：结肠充气试验(Rovsing征)腰大肌试验(psoas征)左侧卧右大腿后伸阑尾位腰大肌盲肠后腹膜后闭孔内肌试验(obturator征)右大腿屈曲、内旋、右下腹痛直肠指检前壁压痛范围广------穿孔肿块-----脓肿40急性阑尾炎临床表现诊断与鉴别诊断治疗症状体征腹痛胃肠道症状全身反应右下腹压痛腹膜刺激征其他体征AcuteAppendicitis41诊断与鉴别诊断病史、临床表现、辅助检查检查实验室影像学腹平片盲肠扩张、液气平面粪石B超肿大的阑尾或脓肿腹腔镜检查＋手术血常规白细胞↑单純、老人可正常尿常规可有红细胞血尿非阑尾炎肝功能42鉴别诊断许多急腹症的症状和体征与阑尾炎很相似阑尾一旦穿孔则诊断更难胃十二指肠溃疡穿孔右输尿管结石急性肠系膜淋巴结炎妇科病其它急性胃肠炎Crohn病回盲部肿瘤Meckel憩室炎小儿肠套美克耳憩室炎44治疗手术治疗一旦确诊尽早手术开腹或腹腔镜手术单纯性化脓坏疽性有脓液、腹腔引流、加强抗感染周围脓肿未破脓肿引流+/切除非手术治疗仅适用于单纯性早期阶段病人不同意条件不允许有手术禁忌症45L.A46转归治愈局限包裹脓肿扩散门静脉炎弥漫性腹膜炎并发症腹腔脓肿内外瘘门静脉炎术后并发症出血、切口感染、肠粘连梗阻阑尾残株炎、粪瘘47阑尾脓肿48体位和切口切开腹壁各层寻找阑尾处理系膜处理阑尾根部荷包缝合切断根部切断根部包埋残端关腹5758特殊类型一般成年人阑尾炎诊断无多大困难新生儿阑尾炎漏斗状不易阻塞少见无特殊表现仅有厌食恶心呕吐腹泻等发热不明显穿孔达80%死亡率高尽早手术小儿阑尾炎大网膜发育不全保护作用弱病史不清发展快、重高热、呕吐体征不明显穿孔率高尽早手术59特殊类型妊娠期阑尾炎较常见孕中期阑尾上移体征不明显易扩散流产早产威胁母婴安全早手术60特殊类型老年人阑尾炎老年人口增多发病率升高腹壁薄弱迟钝体症不典型症状轻病情重易误诊误治及时手术AIDS/HIV感染病人的阑尾炎61慢性阑尾炎多为急性转变而来少数呈慢性过程多有阑尾壁纤维化粪石粘连管腔狭窄闭塞表现：曾有急性病史反复发作症状轻不典型右下腹局限压痛钡剂灌肠阑尾不充盈或充盈不全排空障碍62阑尾穿孔阑尾肿瘤非常少见1．阑尾类癌2．阑尾腺癌3．阑尾囊性肿瘤6566复习要点（一）最多见的外科急腹症是----急性阑尾炎最常见的病因是---急性阑尾炎的重要体征---急性阑尾炎常见的症状---67复习要点（二）McBurney点——急性阑尾炎的并发症有哪些?急性阑尾炎应与哪些疾病相鉴别?有那几种特殊类型阑尾炎？686970