急性心肌梗死的诊断和治疗

急性心肌梗死的诊断与治疗北京市大兴区人民医院梁峰提起中秋，就想起了一阙词：“去年秋，今年秋。湖上人家乐复忧，西湖依旧流.....”。中国诗词文化源源流长，借中秋抒怀的更是不胜枚举。中秋节本来是举家团圆的喜庆日子，然而由它衍生的哀伤似乎要远远大于它本来的主旨。“月有阴晴圆缺，人有悲欢离合。此事古难全。”哀婉凄凉作为人类的一种情感，绵绵不断，而在文人墨客的笔下，它便成了一种动人的美，一种沉甸甸的生命美学。此月曾经照古人，不见今人照古月。还是这一轮明月，在我的记忆里似乎成为了一种永恒。中秋节是团聚的日子，家人要团聚，恋人更要团聚。记得几年前的一个中秋节，我和她约好了在山上见面，共渡中秋。我来到山上的时候，太阳已经落山了，夜幕就要降下来。因为天气很晴朗，抬头看时一尘不染，只有丝丝白云悠闲地在天庭散步，时而疏缓；时而紧密，象是用画笔随意地在上边轻轻一抹，然后那乳白色的颜料就流散开来，形成各种各样有趣的图案。而西方则是大团大团的白云，象刚采摘的新鲜棉花堆积在了一起，被太阳的余光镶了血一样的金边，背面还直射出道道红光。这红光却使遥远的东方也染成了几朵红云，整个天空静谧而热烈，似乎都在昭示着在今晚，将有奇迹发生。天很快暗了下来NormalFattystreakFibrousplaqueAthero-scleroticplaquePlaquerupture/fissure&thrombosisMIClinicallysilentIncreasingageStableanginaIntermittentclaudicationUAPNon-STEMIACS,acutecoronarysyndrome;TIA,transientischemicattackAtherothrombosis:aGeneralizedandProgressiveProcessAMI的诊疗关键•第一：正确及时的做出诊断—因为时间就是心肌，时间就是生命。•第二：尽快打开已经闭塞的冠状动脉—这是挽救心肌的唯一办法•第三：防治各种并发症—这是治疗的重要部分TheAMImortalityindifferentpatientgroupsAMI的临床表现•症状:持续性胸痛超过30分钟，硝酸甘油不缓解•心电图（动态变化）：–高尖T波:早期改变,持续时间数小时–ST段抬高:胸导大于等于2mm,肢导大于等于1mm–异常Q波:宽度0.04秒,深度1/4R波•心肌酶:CK、CK-MB、TnT、TnI，LDH升高并有动态变化，AMI分类的演变•80年代以前透壁/非透壁（心内膜下）•80-90年代Q-波/非Q波•90年代以后ST段抬高/非ST段抬高Q波与NQMI•心电图Q波的有无与透壁或非透壁心肌梗塞间并无可靠联系•病理诊断的心内膜下心肌梗塞仅50%有心电图ST段压低或/和T波改变•非ST段抬高的MI冠脉造影提示病变血管多为次全闭塞,并有较丰富的侧支循环急性冠脉综合症休息时胸部不适无ST段抬高不稳定型心绞痛NQMIQ波心肌梗塞ST段抬高为血浆心肌酶升高ST段抬高+－不稳定斑块红血栓白（灰）血栓完全闭塞非完全闭塞溶栓（纤溶）抗栓不溶栓早期PCI高危病人PCIAMI发病机制突发冠状动脉闭塞后的心肌坏死0%20%40%60%80%100%0h1h2h3h4h5h6h心肌坏死血管闭塞时间after:J.Schaper1987AMI冠脉阻塞血小板/纤维蛋白微栓塞心外膜动脉再灌注缺血再灌注损伤微血管功能障碍微血管阻塞内皮功能障碍冠脉痉挛组织炎症反应心肌细胞坏死中性细胞氧自由基释放缓激肽，降解酶激活粘附因子，改变细胞代谢Q波心肌梗塞的定位诊断•间壁：V1、V2•前壁：V3、V4•侧壁：V5、V6•高侧壁：I、aVL•下壁：II、III、aVF•后壁：V7-V9•右室：V3R-V5RAMI的血清学诊断•肌酸激酶（CK）–分型：有三个亚单位：MM、BB、MB–分布：BB：主要在脑、肾脏MM：主要在骨骼肌，也含1-3%MBMB：心肌、骨骼肌–变化：3-12小时升高，24小时达峰，48-72小时恢复(溶栓治疗后再通酶峰14小时内)AMI的血清学诊断•肌钙蛋白（Tropinins）–肌钙蛋白由肌钙蛋白C（结合Ca++）、I（TnI,它抑制肌球蛋白与肌动蛋白的相互作用)、T（TnT,它结合原肌球蛋白)组成。–虽然TnT与TnI均存在于心肌及骨骼肌中，但其基因序列与氨基酸排列顺序不同肌钙蛋白（Tropinins）•变化–TnI：3-12h升高，24h达峰，5-10d恢复–TnT：3-12h升高，12h-2d达峰，5-14d恢复•特点：较心肌酶指标的敏感性及特异性均高，是心肌坏死的特异性指标AMI的治疗•一般措施–阿斯匹林(非溶栓合用波立维):嚼服160-325mg以尽快达到抑制TXA2的合成,，40-80mg时常需要数天；以后75-162mg/d长期。–再灌注的同时联合应用低分子肝素(或肝素),–止痛:持续性疼痛提示进行性缺血存在•吸氧；•止痛剂:吗啡,4-8mg静脉,每5-15分钟重复2-8mg,直指疼痛消失或出现吗啡中毒(呕吐、呼吸抑制、低血压等）•硝酸酯类：增加冠脉血流，减轻心肌负荷AMI的治疗•止痛–-阻滞剂：通过减少心肌耗氧、缺血，减轻疼痛•心衰（罗音膈上10CM）、血压90、心率60或PR0.24秒者除外•美多心安5mg，共3个剂量，每次相隔2-5分钟，如果血压100或心率60次/分，缓给下一剂量•如果静脉给与后血压稳定，口服25mg，BID，目标剂量50mg，BIDAMI的再灌注治疗–再灌注损伤：再灌注后心肌损伤包括•致命再灌注损伤：心肌血流恢复后心肌细胞死亡•血管再灌注损伤：微血管床进行性损伤，无血流区扩大，冠脉血流储备降低•顿抑心肌：血流恢复后被挽救的心肌表现为收缩功能不全•再灌注心律失常：再灌注后数秒发生室速或室颤(一般为良性,可逆性)AMI的再灌注治疗1.冠脉内溶栓治疗(intracoronarythrombolysis)：早期使用，现已少用2.静脉溶栓治疗（intravenousthrombolysis)：简单、有效，在确诊后最短时间内进行，易推广3.直接介入治疗(primaryintervention)：再通率高，可达95%，死亡率低，但再通时间长，复杂、难以广泛使用目前心肌梗死血运重建治疗的发展是：早起院外或急诊室溶栓急诊室筛选分层，识别高危患者适宜溶栓者，行溶栓治疗心源性休克患者、溶栓禁忌患者、能快速（90min）到达PCI经验丰富的医院者，直接PCI是首选的再灌注方案GoalsofTherapyinMyocardialInfarction•Rapidrecanalisation•Limitationofinfarctsize•PreservationofLVfunction•Reductionofcomplications•ReductionofmortalityandimprovementofclinicaloutcomeW.Rutschetal.inThrombolytischeTherapiedesakutenHerzinfarktsD.P.deBonoetal.(Hrsg.),SpringerBerlin,Heidelberg,NewYork1987,S.75静脉溶栓治疗•适应症–持续性胸痛大于30分钟，含用硝酸甘油不缓解–发病6小时以内，6-12小时如果仍有胸痛并有ST抬高，也可以进行–相邻2个导联ST段抬高=2mm（胸导）或=1mm（肢导）–无溶栓治疗禁忌症表1ACCP于1998年制定的急性心肌梗死溶栓禁忌症绝对禁忌症主动脉夹层急性心包炎活动性出血既往脑出血，脑血管疾病（血管瘤、动静脉畸形，脑肿瘤）相对禁忌症潜在性出血灶6个月内的非出血性脑卒中或胃肠道、泌尿生殖道出血2-4周内的外科大手术、脏器活检、不能压迫部位血管的穿刺、延长的心肺复苏导致胸部损伤或患者仍未清醒、严重创伤、或非严重头部外伤就诊时严重高血压（收缩压200mmHg和/或舒张压120mmHg）糖尿病视网膜病变和生理性月经并非禁忌症出血素质史、肝功能不全史、肿瘤、妊娠史表2ACC/AHA制定的急性心肌梗死溶栓禁忌症和注意事项禁忌症既往脑出血，1年内非出血性脑卒中或脑血管事件已知的颅内肿瘤活动性内脏出血（不包括月经）可疑主动脉夹层注意事项/相对禁忌症入院时严重未控制的高血压（BP180/110mmHg）绝对禁忌症内未包含的既往脑血管事件史或已知脑部病态目前使用的治疗剂量抗凝药物（INR2-3）；已知的出血素质2-4周内的创伤，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10min）的心肺复苏、近期（3周）的外科大手术不可压迫部位血管穿刺近期（2-4周内）的内脏出血既往使用SK或APSAC（尤其5天-2年内使用）或既往过敏者妊娠活动性消化性溃疡慢性严重高血压病史TIMI血流•定义：ThrombolysisInMyocardialInfarction•TIMI血流分级（冠脉造影分级）–0级：无血流–1级：少许血流，不能充盈相应血管–2级：血流速度较正常慢，但能供应相应血管–3级：正常血流，血流在3个心动周期内充盈血管TIMI血流分级-图常用药物•t-PA(tissueplasminogenactivator)：组织型纤溶酶原激活剂–体内存在，如肺、子宫，无抗原性–半衰期短，5-8分钟–具有选择性，与纤维蛋白结合，形成复合物，进一步激活纤维蛋白原变为纤维蛋白–再通率高，90分钟冠脉再通率80%(TIMI-2及3级血流）–再闭塞率高（15%-20%）–需要同时静脉注射肝素防止再闭塞–出血并发症相对较多（老年者多见）t-PA使用方法•90分钟加速给药方法（100mg方案）–15mg小壶注射–50mg（0.75mg/kg)静脉注射30分钟–35mg(0.5mg/kg)静脉维持60分钟–溶栓同时给予肝素维持（10-15U/kg/h)•半量方案（50mg）–8mg静脉小壶–12mg静脉维持30分钟–30mg维持60分钟–静脉肝素(10-15U/kg/h)T-PA的其它变构体•瑞替普酶（reteplase):较t-PA半衰期长（14-18min),组织特异性低。10×106U相隔30分钟2次，90分钟再通率高，但1年时的存活率（死亡率）相似。•TNK-tPA(tenecteplase):半衰期30分，纤维蛋白特异性高。用量：30-50mg,静推5-10s。90分钟TIMI-3级血流60%，与t-PA相似。t-PA的其它变构体•n-PA(lanetoplase):半衰期长，37min,适合静脉推。与t-PA比较，再通率与死亡率相似。•Solinase(pamiteplase):半衰期30-47min,单剂量0.5-4mg。尚待试验证实。静脉肝素的使用•T-PA溶栓时，同时给静脉肝素。SK及UK时不需静脉肝素。•静脉肝素：负荷量：4000U（60U/kg）,维持剂量10-15U/kg/h（12U/kg/h）•剂量调整：4-6小时后复查aPTT，如果超过1.5-2.0倍，每次调整100-200U/kg/h,每次调整后4-6小时复查aPTT，稳定后每日复查2次。链激酶（Streptokinase，SK）•C组β链球菌培养过程中产生•半衰期18-33分钟，具有抗原性•不直接激活纤溶酶原•再通率50-70%•半年内不能重复使用•副作用:皮疹，低血压，发热等，rSK的过敏反应少SK使用方法•60分钟方案–150万单位入100ml液体静脉注射–不需静脉肝素•30分钟方案(目前最常用）–150-300万单位入100ml液体，30分钟内注射–不需静脉肝素尿激酶（UK）•从尿中提取，也可从人肾胚细胞提取•直接激活纤溶酶原转化为纤溶酶•衰期18-22分钟，无抗原性•再通率：50-60%•使用方法：150-300万单位(2.2万U/kg)30分钟注射完毕•不需要使用肝素•国内常用•前尿激酶(prourokinase):90min再通率与t-PA相似溶栓剂的选择•早诊断，早溶栓；•如果有