颅脑外伤的急诊室救治

第1页1颅脑外伤的急诊室救治:颅脑外伤(Trauamticbraininjury，TBI)严重威胁人类健康，尤其是重型TBI的病死率目前仍然维持在35％左右。有分析认为，2020年TBI可能超过癌症和心脑血管疾病成为全世界第一大死因。在TBI患者的救治过程中迅速合理的急诊室处理是提高救治水平的关键。目前，TBI的主要致伤原因是交通意外、高处跌落、重物打击等。TBI发生后，脑组织损伤可分为原发性损伤和继发性损伤。原发性脑损伤发生于外部暴力作用的瞬间，是TBI病理生理改变的基础，其特点和严重程度由致伤因素和机制决定，仅能采取相应措施预防和后续治疗；而继发性脑损伤是在原发性损伤的基础上，继发出现的神经病理改变，是医疗救治的重点。导致继发性脑损伤的主要原因可归结为局灶性因素(如血液刺激、脑挫裂组织水肿、颅内压增高等)和系统性因素(如休克、低氧血症等)。故急诊处理的关键是治疗原发性损伤，阻断或减少继发性脑损伤的进展，保护脑组织。TBI患者的急诊室要有专业团队，建立绿色通道，处理要求快速、准确、全面。根据大量的临床实践经验结合相关的循证医学证据，TBI患者的急诊室处理分为初步诊查和深入诊查。一、初步诊查初步诊查是指在TBI患者送达急诊室后医护人员立即对伤情进行的分析判断与处置，其目的是为了快速了解伤情，及时处理致命病症，它既是急诊室诊断的开始，也是进一步救治患者的基础。为了防止疏漏，可按照英文字母“ABCDE”顺序进行(表1)。1.气道(airway，A)：评估患者气道通畅情况，清除阻塞患者呼吸道第1页2的分泌物、异物(如可能脱落的假牙等)、胃内容物及血块。TBI后意识障碍严重的患者(GCS≤8分)，应尽早进行气管内插管或气管切开，并进行机械通气辅助呼吸。合并面部及气管损伤的患者可适当放宽气管内插管的临床指征。进行气管内插管时，对可能合并颅底骨折的患者禁止采用经鼻插管，仅可选择经口途径。此外，在插管操作过程中应确保颈椎中立位，以防可能的颈椎损伤。2.呼吸(breathing，B)：评估患者呼吸功能，观察双侧胸廓是否对称，第1页3呼吸动度是否一致，双肺呼吸音是否存在。若患者出现连枷胸、气胸、血气胸表现，应立即予以吸氧及其他专科处置，并纠正低氧血症及高碳酸血症。注意应保证血CO2浓度在适当范围内(动脉血CO2分压在30-35mmHg)，浓度过高可能增加颅内压，过低可能导致脑供血不足。循证医学研究显示，预防性过度换气导致血CO2的浓度过低，将增加TBI患者的病死率。3.血液循环(circulation，C)：评估患者循环功能，立即检查并记录血压、心率，必要时可予以持续动脉压监测。若患者存在活动性出血(如头皮挫裂伤)，应立即采取加压包扎、缝合等措施止血。对于体表无明显出血而血压下降、心动过速，尤其是经补液扩容治疗后血压仍无明显升高的患者，需高度警惕胸、腹脏器等其他深在部位的出血。对于伤情严重的患者，在密切监测血压的同时，应积极建立静脉输液通道，若血压下降，可进行静脉补液治疗，以维持正常血容量(避免收缩压＜90mmHg)。TBI患者出现血压增高、脉压差增大、脉搏徐缓、呼吸深慢等Cushing综合征表现，则应警惕颅内压的增高。延髓功能衰竭的濒临死亡患者也可出现心动过缓。低血压伴心动过缓多提示神经源性休克，常与脊髓损伤相关，此时的治疗主要以升压药物为主，而非大量静脉补液。4.神经功能障碍(disability，D)：评估患者神经系统功能，患者生命体征平稳后，应迅速开始神经系统检查，包括GCS评分、脑神经、感觉和运动功能检查。需要注意的是低血压休克可导致患者意识不清，只有经抗休克治疗后进行的GCS评分才能正确反映患者神经系统损伤所致的意识障碍。此外，饮酒、吸毒、伴复合伤等因素也可能影响神经系统功能的评估。创伤所致的痫性发作后出现的神经功能障碍会持续数分钟至数小时，第1页4需与原发性或继发性脑损伤所致的神经功能障碍相鉴别。5.暴露(exposure，E)：评估患者复合伤情况，对于神志不清、受伤机制不明的TBI患者，为了全面评估受伤状况，需充分暴露患者全身，以免体格检查疏漏。仔细检查患者颅面部是否有压痛及畸形。注意固定患者颈部，并采用“滚木式平衡翻身法”侧翻患者，充分暴露背部，并仔细触诊脊柱是否存在压痛和畸形。在暴露检查中应注意保暖，避免体温过低。二、深入诊查1.病史采集：病史采集对患者伤情的判断及治疗方案的选择尤为重要，应充分向患者、家属、现场急救人员询问患者病史并做客观记录。为了避免疏漏可按英文“AMPLE(充分的)”字母顺序采集病史，即过敏史(allergies，A)、用药史(medications，M)、既往史(孕龄妇女含妊娠史)(pastmedicalhistory，P)、最近进食史(lastmeal，L)、受伤经过(events，E)。注意不要忽视受伤过程及事故现场信息的采集。此外，患者病情进展情况也是判断伤情的重要线索，如典型的硬膜外血肿意识障碍的演变过程表现为：昏迷-中间清醒期-昏迷，即患者伤后因原发性脑损伤较轻，出现短暂昏迷后神志恢复，但伴随硬膜外血肿量逐渐增多，患者因出现脑疝而再次昏迷。2.全身体格检查：首先再次评价患者的意识状态，在行GCS评分之前需确保患者无低血压或使用可能影响神志判断的药物。患者经抗休克治疗生命体征平稳后进行的GCS评分，才对患者的伤情及预后判断有意义。通常情况下，若患者已行气管插管，无法行语言评分，则在GCS评分数字后面加上“T”。例如，患者带气管内插管到达急诊室，呼唤睁眼，刺痛定位，第1页5则GCS评分为：8T。此外，GCS评分以每项最佳评分为准，如患者一侧出现去皮质状态、对侧出现去脑强直，则运动项目评分为3分，而非2分。复苏后患者的GCS评分下降，高度提示继发性脑损伤。GCS评分中运动评分较为准确，与患者病情及预后密切相关，应予以重视。另外，还需仔细检查患者头部是否有头皮损伤、血肿、头颅凹陷变形。再次检查瞳孔及眼球各向运动并摘除隐形眼镜。瞳孔大小、对光反射情况及患者年龄是判断伤情及预后的重要指标，眼外伤后若出现同侧瞳孔散大、直接对光反射消失、间接对光反射存在，提示伤眼原发性视神经损伤；无明显眼外伤，单侧瞳孔散大、对光反射减弱或消失，则高度提示同侧海马沟回疝。若一侧眼睑下垂、瞳孔散大、眼球外展外斜固定，则提示动眼神经损伤。双侧瞳孔散大通常见于：缺氧、低血压、双侧动眼神经损伤或濒危状态(注意是否使用了散瞳药物)。双侧瞳孔缩小多为药物所致，也可见于脑桥损伤。一侧瞳孔缩小伴同侧眼睑下垂，提示Horner综合征，应注意排除颈动脉夹层动脉瘤。检查患者是否存在脑脊液耳漏或鼻漏，仔细检查鼓膜是否有损伤，一侧周围性面瘫伴同侧乳突部皮下血瘀斑(Battle征)提示中颅窝底骨折；眶周皮下及球结膜下瘀血斑(熊猫眼征)提示前颅窝底骨折。检查气管是否居中，双侧颈动脉搏动是否良好，有无明显杂音。检查有无明显颈部软组织肿胀、颈静脉怒张。颈后部疼痛或棘突序列不良，提示脊柱损伤，要特别注意脊髓是否受累。对胸、腹、骨盆、四肢进行详细的体格检查，尤其是伴有低血压的TBI患者。急诊医生应掌握不同种类脑疝的临床表现。海马钩回疝可表现为同侧瞳孔散大，并因受压大脑脚的侧别不同，出现瞳孔散大、对侧肢体偏瘫或同侧第1页6肢体偏瘫。枕骨大孔疝的临床表现为患者烦躁或昏迷加深、生命体征紊乱、呼吸变慢，可突然呼吸心跳同时停止或呼吸越来越慢直至停止，而心跳仍可维持数分钟后停止。颞叶钩回疝和枕骨大孔疝均可导致脑干移位出血，出血多位于脑干腹侧中线旁，也称为Duret出血。而弥漫性轴索损伤导致的脑干出血常见于四叠体的背侧。值得注意的是，TBI患者合并其他部位的复合伤是导致病情加重、救治困难的另一重要因素。以交通伤为例，研究发现：超过50％的重型TBI患者合并其他部位的复合伤，32％的患者合并骨盆或长骨骨折，23％的患者合并胸外伤，22％的患者合并颌面部骨折，7％的患者合并腹腔脏器损伤，2％的患者合并脊柱损伤。因此在深入诊查时，需要各专科医生共同协作。3.影像学检查：头颅CT平扫检查是急性TBI患者的首选影像学检查。为了不浪费医疗资源，对于伤后无意识障碍、无逆行性遗忘、神经系统症状轻微、急诊室神经系统查体正常的患者可暂不行头颅CT检查，除此以外的TBI患者均应在伤后尽早进行头颅CT平扫检查。头颅CT检查可通过调节窗宽和窗位进一步观察颅内微小病灶，通过骨窗位观察可以更清晰地显示颅骨骨折。由于骨容积效应，后颅窝病变CT平扫常显示不清，必要时需配合头颅MRI检查。三、TBI患者的急诊处理所有患者在初步诊查和深入诊查的同时，均应根据患者身体状况的不同及时进行相应处置，如吸痰、吸氧、气管插管或气管切开、伤口止血、抗休克治疗等。对体表存在伤口者应及时注射破伤风抗毒素或人破伤风免疫球蛋白。第1页71.低危患者的处理原则：低危患者一般可院外观察，但应符合下述条件：(1)GCS评分为15分；(2)急诊室神经系统查体正常；(3)头颅CT检查未见明显异常。此类患者大多仅有头痛、头晕、乏力表现，但急诊医生应充分告知患者及家属若出现病情变化应再次到医院就诊。2.中危患者的处理原则：中危患者一般均有或曾有意识障碍，可出现逆行性遗忘，临床表现复杂，病情变化快，可根据不同的临床特征选择处理方案：(1)院外观察，定期复诊：患者应符合下述条件：①GCS评分≥14分；②除有轻度头皮挫裂伤、头皮血肿外，急诊室神经系统查体未见异常；③头颅CT检查颅骨及颅内无明显异常；④患者有家属陪伴，可密切观察患者的病情变化，且观察地附近有就医条件。同时急诊医生应充分告知患者及家属，患者若出现下述情况，应立即就近诊治：①不能被唤醒或意识障碍程度加深；②头痛加剧伴呕吐；③言语含糊不清，行为异常；④感觉异常，肢体无力或抽搐；⑤头皮损伤部位肿胀迅速增大。(2)在观察室或住院观察：除可以院外观察的患者外，中危患者原则上均应在观察室或住院观察。特别是伤后时间短、伤情尚不稳定、年龄＜2岁的中危患者。此类患者病情有可能突然恶化或进一步加重，应密切监测生命体征、神志、瞳孔等变化，必要时动态复查头颅CT。3.高危患者的处理原则：对于高危患者，除立即进行生命体征监测、吸氧、止血、气管插管或切开、颈托固定颈部等紧急处理外，对合并胸、腹损伤及肢体骨折者还应及时进行相关的专业处理。如发现颅内血肿、挫裂伤、水肿等颅内占位病症及脑疝时，应紧急给予甘露醇等脱水药物降低颅内压，尽快完善术前准备(以备紧急手术的需要)，并迅速将患者转入神第1页8经重症监护病房(NICU)。4.极高危患者的处理原则：极高危患者生命垂危，呼吸、循环衰竭，生命体征难以稳定，转运过程中风险极高，应立即组织相关学科协作现场救治，稳定患者生命体征，再争取机会将患者转入NICU救治。